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化脓性乳腺炎病历模板

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：女

年龄：[X]岁

职业：[职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右乳红肿热痛伴发热[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现右乳疼痛，初始为隐痛，未予重视。随后疼痛逐渐加剧，且右乳局部皮肤开始出现红肿，皮温升高。约[X]天前开始出现发热，体温最高达[X]℃，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。自服“退烧药”（具体药物不详）后体温可暂时下降，但仍反复升高。在当地诊所给予“消炎药”（具体药物及剂量不详）治疗，症状无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右乳化脓性乳腺炎”收入院。

起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤、手术史，否认输血史。预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区居住史，无疫水、毒物接触史，无放射性物质接触史。无烟、酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体日期]，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。婚育史：[结婚年龄]结婚，[生育情况，如顺产X胎，剖宫产X胎等]，末次生育时间[具体日期]，产后母乳喂养情况良好。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形。双侧乳房不对称，右乳明显增大，皮肤红肿，皮温升高，以乳晕及外上象限为著，可触及弥漫性肿块，质地硬，边界不清，压痛明显，局部可触及波动感。左乳外观及触诊未见明显异常。双侧乳头无溢液，乳晕无湿疹。双侧腋窝可触及肿大淋巴结，质韧，活动度可，有压痛。

6.肺部

呼吸运动对称，双侧语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节活动自如，无红肿及压痛，双下肢无水肿。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

C反应蛋白：[X]mg/L，降钙素原：[X]ng/ml。

血生化：肝肾功能、电解质、血糖等未见明显异常。

乳汁细菌培养及药敏试验：待回报。

2.影像学检查

乳腺超声：右乳乳腺组织增厚，回声不均匀，可见多个液性暗区，边界不清，形态不规则，后方回声增强，考虑右乳化脓性乳腺炎。双侧腋窝可见肿大淋巴结。

乳腺钼靶：因患者处于哺乳期，未行此项检查。

九、初步诊断

右乳化脓性乳腺炎

十、诊断依据

1.患者为哺乳期女性，右乳红肿热痛伴发热[X]天。

2.体格检查：右乳明显增大，皮肤红肿，皮温升高，可触及弥漫性肿块，质地硬，边界不清，压痛明显，局部可触及波动感。双侧腋窝可触及肿大淋巴结。

3.辅助检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白及降钙素原升高，乳腺超声提示右乳化脓性改变。

十一、鉴别诊断

1.乳腺纤维瘤

乳腺纤维瘤多为无痛性肿块，质地较硬，边界清楚，活动度好，一般无红肿热痛等炎症表现，乳腺超声多表现为边界清晰的低回声结节，与本患者表现不符，可鉴别。

2.乳腺癌

乳腺癌多表现为无痛性肿块，质地硬，边界不清，活动度差，可伴有乳头溢液、皮肤橘皮样改变等。乳腺钼靶及乳腺磁共振成像等检查有助于鉴别。本患者为哺乳期女性，起病急，有明显的炎症表现，暂不考虑乳腺癌，但仍需密切观察病情变化，必要时进一步检查。

3.浆细胞性乳腺炎

浆细胞性乳腺炎多发生于非哺乳期女性，起病较缓，常有乳头溢液、乳晕周围疼痛等表现，乳腺超声及乳腺导管造影等检查有助于鉴别。本患者为哺