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医院病历质量管理存在的问题及对策（医疗卫生范文）

病历作为医疗活动的核心载体，不仅是临床诊疗决策的重要依据、医疗质量评价的关键指标，更是医患纠纷处理的法律凭证。随着医疗改革深入推进和患者权益意识提升，病历质量管理已从单纯的文书规范管理，延伸至医疗质量全流程控制、患者安全保障及医院管理效能提升的综合范畴。当前，部分医疗机构在病历质量管理中仍存在多重痛点，需系统性分析并针对性解决。

一、病历质量管理现存问题分析

（一）书写规范性与完整性不足，基础质量把控薄弱

临床实践中，病历书写不规范现象普遍存在，主要表现为：一是术语使用随意化，部分医师未严格遵循《国际疾病分类（ICD-10）》《临床诊疗指南》等标准，存在“上感”“胃药”等非规范缩写或口语化表述，导致不同医师对同一病症理解偏差；二是时间记录矛盾，如入院记录中主诉“发热3天”与现病史“2日前出现发热”时间节点冲突，手术记录中麻醉开始时间与手术开始时间间隔超过合理范围，影响诊疗时序的准确性；三是签名与修改不规范，电子病历中存在“代签”“漏签”现象，部分医师未按《病历书写基本规范》要求使用“修改痕迹保留”功能，直接覆盖原始记录，导致责任追溯困难；四是关键内容缺失，如急诊病历中未记录患者到达时间、首份医嘱开具时间，抢救记录未在6小时内补记，死亡病例讨论记录缺少主持人签名及具体讨论意见，部分手术病历缺失术前小结或术后首次病程记录。

某三甲医院2022年病历质控数据显示，抽查的500份归档病历中，32%存在术语不规范问题，18%存在时间逻辑矛盾，25%存在签名或修改不规范，12%存在关键内容缺失。其中，低年资医师（工作3年内）病历缺陷率高达45%，主要集中在首次病程记录的鉴别诊断撰写、上级医师查房记录的具体指导意见记录等方面。

（二）内涵质量参差不齐，诊疗逻辑与循证依据不足

病历内涵质量反映医师的临床思维与诊疗水平，当前突出问题包括：一是诊断依据不充分，部分病历仅记录“患者主诉腹痛”即得出“急性阑尾炎”诊断，未体现体格检查（如麦氏点压痛）、辅助检查（如血常规白细胞升高、超声提示阑尾肿胀）等支持依据；二是鉴别诊断流于形式，部分病历在“鉴别诊断”栏目仅列举“消化性溃疡、肠梗阻”等疾病名称，未分析患者症状、体征与这些疾病的不符点，缺乏实质鉴别内容；三是治疗方案合理性论证缺失，如肿瘤患者化疗方案选择未说明病理类型、分期与药物选择的匹配性，抗生素使用未记录感染指标（如降钙素原、C反应蛋白）或病原学结果，存在经验性用药依据不足问题；四是病情评估与转归记录模糊，对危重症患者未动态记录APACHEⅡ评分、SOFA评分等客观评估指标，仅描述“病情稳定”“好转”等主观结论，无法体现诊疗措施的实际效果。

某省级医院2023年开展的“病历内涵质量专项检查”发现，在抽查的100份疑难病例病历中，43%的诊断依据描述不完整，31%的鉴别诊断缺乏针对性分析，28%的治疗方案未体现循证支持，19%的病情评估记录不规范。部分高年资医师因工作繁忙，存在“重诊疗、轻记录”倾向，上级医师查房记录仅签署“同意”“继续观察”等简单意见，未具体分析病情变化原因及调整诊疗方案的依据，导致病历无法完整反映诊疗决策过程。

（三）信息化管理存在短板，智能质控效能未充分释放

尽管多数医院已实现电子病历系统（EMR）全覆盖，但信息化管理仍存在三方面短板：一是系统功能设计不合理，部分医院EMR系统模板僵化，无法满足不同科室（如急诊科、ICU、产科）的个性化记录需求，医师为完成记录不得不重复输入或删减模板内容，影响书写效率与完整性；二是数据交互能力不足，EMR系统与检验系统（LIS）、影像系统（PACS）、麻醉系统（AIS）等未实现深度对接，检验报告、影像结果需手动导入或复制粘贴，导致数据延迟或错漏，如某患者CT报告提示“肺部占位”，但手术记录中未引用该结果，影响术前评估准确性；三是智能质控模块应用有限，现有系统多侧重“形式审核”（如必填项是否填写、签名是否完成），缺乏对“内涵质量”的智能识别，如无法自动检测诊断与检查结果的逻辑矛盾、治疗方案与指南的匹配度等，质控仍依赖人工抽查，效率低下。

某医科大学附属医院2023年调研显示，78%的医师认为EMR系统模板需优化，65%反馈数据交互不顺畅影响病历完整性，仅12%的病历缺陷通过智能质控系统提前拦截，其余88%需人工核查发现。智能质控的滞后性导致部分问题在病历归档后才被发现，难以实时纠正，增加了医疗安全隐患。

（四）质控体系运行不畅，全程管理机制有待完善

当前，多数医院虽设立病历质量管理委员会、质控科、科室质控小组三级质控体系，但实际运行中存在“两头重、中间轻”现象：一是顶层设计与基层执行脱节，医院层面制定的质控标准（如《病历书写评分标准》）未充分结合科室实际（如急诊科病历需突出时效性，儿科病历