结核性脑膜炎的诊断与治疗.pptVIP

*结核性脑膜炎的诊断与治疗第1页，共40页，星期日，2025年，2月5日背景由于结核杆菌耐药菌株的出现、流动人口的增加、免疫抑制剂的广泛应用和获得性免疫缺陷综合征(AIDS，亦称艾滋病)的传播流行，结核病之发病率有所回升，中枢神经系统结核杆菌感染发病率亦随之上升。我国结核病发病率仅低于印度，位居世界第二，年发病人数约130万例，每年因结核病死亡的人数达13万例，超过其他传染性疾病死亡人数的总和，其中，5％～15％的肺结核患者继发结核性脑膜炎。第2页，共40页，星期日，2025年，2月5日概述结核性脑膜炎,简称结脑若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。第3页，共40页，星期日，2025年，2月5日发病机制全身性粟粒性结核病的一部分。通过血行播散，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。第4页，共40页，星期日，2025年，2月5日病理脑膜病变脑实质损伤脑血管病变颅神经损伤脑积水和脑室管膜炎脊髓病变第5页，共40页，星期日，2025年，2月5日临床表现结核中毒症状和神经系统症状。中毒症状：不规则低热、盗汗，伴纳差、全身乏力、精神萎靡，亦可伴电解质紊乱，尤以低钠血症多见。第6页，共40页，星期日，2025年，2月5日神经系统症膜刺激征颅内高压症状与体征脑实质损害症状脑神经损害症状脊髓损害症状第7页，共40页，星期日，2025年，2月5日临床表现中期（脑膜刺激期）晚期（昏迷期）早期(前驱期)典型结脑起病缓慢,人为分为三期第8页，共40页，星期日，2025年，2月5日早期(前驱期)1．约l～2周；2．主要症状为性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等；3．可有发热、头痛、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘等；第9页，共40页，星期日，2025年，2月5日中期（脑膜刺激期）1．约1～2周；2．高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征3．此期可有颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、动眼神经和外展神经瘫痪；4．部分患者出现脑实质损害的体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。第10页，共40页，星期日，2025年，2月5日晚期（昏迷期）1．约l～3周；2．以上症状加重，出现昏迷。3．可有水、盐代谢紊乱，惊厥频繁→脑疝→死亡。第11页，共40页，星期日，2025年，2月5日不典型结脑①早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或精神障碍；②早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪；③合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；④颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。第12页，共40页，星期日，2025年，2月5日诊断病史临床表现脑脊液检查其他检查影像学检查第13页，共40页，星期日，2025年，2月5日病史结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要卡介苗接种史：绝大多数未接种既往结核病史：1年内发现结核病未经治疗近期急性传染病史：常为结核病恶化的诱因第14页，共40页，星期日，2025年，2月5日临床表现结核中毒症状结核早、中、晚期临床表现：性格改变、顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神经损害、抽搐、昏迷等。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。第15页，共40页，星期日，2025年，2月5日脑脊液检查外观：无色或微黄，呈毛玻璃样。蜘蛛网状膜：脑脊液静置12～24小时后可形成蜘蛛网状膜；压力：增高；白细胞：多为50×106/L～500×106/L，脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000×106；分类：单核＞多核，早期可多核＞单核，以淋巴细胞比例增高为主；糖和氯化物：均降低，脑脊液葡萄糖，血糖比值0．50具有重要诊断意义；蛋白：中度增高(1-2g/L)；第16页，共40页，星期日，2025年，2月5日病原学检查脑脊液细胞涂片和细菌培养发现结核感觉生长是诊断金标准，但检出率极低。蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高，培养周期4-6周。聚合酶链反应，快速、简单的方法，目前项技术尚不十分完善，检测方法也未完全规范，不同实验室的结果差异较大，且对实验条件要求极高，假阳性率和假阴性率较高。PCR技术对TB的诊断价值应慎重。第17页，共40页，星期日，2025年，2月5日细胞因子测定腺苷脱氨酶肿瘤坏死因