抗结核药物肝损伤的预防与治疗.pptVIP

（2）撤药反应：停药后8d内ALT从峰值下降≥50%（+3分），停药后30d内ALT从峰值下降≥50%（+2分），停药30d后ALT从峰值下降≥50%（0分），停药30d后ALT峰值下降＜50%（-2分）。第30页，共51页，星期日，2025年，2月5日（3）危险因素：饮酒或妊娠（+1分），无饮酒或妊娠（0分），年龄≥55岁（+1分），年龄＜55岁（0分）。（4）伴随用药：伴随用药的肝毒性不明确，但发病时间符合（-1分）；已知伴随用药的肝毒性，且与发病时间符合（-2分）；有伴随用药致肝损伤的证据，如再用药反应等（-3分）。第31页，共51页，星期日，2025年，2月5日（5）除外其他非药物因素。（6）主要因素：甲、乙或丙型肝炎，胆道阻塞，酒精性肝病，近期有血压急剧下降史；其他因素：原发病的并发症，巨细胞、EB或疱疹病毒感染。除外上述所有因素（+2分），除外上述6个主要因素（+1分），可除外4-5个主要因素（0分），除外4个以下主要因素（-2分），高度可能为非药物因素（-3分）。第32页，共51页，星期日，2025年，2月5日（7）药物肝毒性已知情况：在说明书中已注明（+2分）；曾有报道，但在说明书中未注明（+1分）；无相关报告（0分）。（8）再用药反应：再用药后ALT升高＞2倍ULN（+2分）为阳性；再用药后ALT升高＞2倍ULN，同时合并使用其他药物（+1分）为可疑阳性；再用药后ALT升高＜2倍ULN（-1分）为阴性。第33页，共51页，星期日，2025年，2月5日分值说明：＞8分为极有可能，6-8分为很有可能，3-5分为可能有关，1-2分为可能无关，≤0分为无关。第34页，共51页，星期日，2025年，2月5日鉴别诊断病毒性肝炎巨细胞病毒感染自身免疫性肝炎酒精性肝病血吸虫性肝病第35页，共51页，星期日，2025年，2月5日抗结核药物所致DILI的处理处理原则治疗前综合评估患者的结核病病情、肝损伤程度、相关危险因素及全身状况等。仅ALT＜3倍ULN，无明显症状，无黄疸，可在密切观察下保肝治疗，并酌情停用肝损伤发生频率高的抗结核药物。第36页，共51页，星期日，2025年，2月5日第1页，共51页，星期日，2025年，2月5日药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury,DILI）：指在使用抗结核药物过程中，由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损伤或肝脏对药物及其代谢产物的变态反应所致病理过程。全球DILI发生率13.9/10万，我国抗结核药所致DILI发生率8%-30%。抗结核药物所致DILI居所有药物首位。第2页，共51页，星期日，2025年，2月5日抗结核药物所致DILI的发生机制代谢特异质发生机制N-乙酰转移酶-2（NAT2）基因多态性细胞色素P450(CYP)2E1的C1/C1基因型谷胱甘肽-S-转移酶基因（GST）多态性GSTM1基因型第3页，共51页，星期日，2025年，2月5日药物代谢产物对肝脏的细胞毒性作用直接毒性作用具有剂量依耐性个体发生率高第4页，共51页，星期日，2025年，2月5日氧化应激机制虽尚有争议，但动物实验及临床观察表明，抗结核药物所致DILI中，有氧化应激机制存在。第5页，共51页，星期日，2025年，2月5日抗结核药物联合治疗增加DILI的机制竞争性抑制胆红素排泄机制肝酶诱导机制异烟肼+利福平诱导CYP2E1、CYP2C9、CYP2C19、CYP3A4等药物代谢酶基因活性提示通过测定基因型而制定合理抗结核药物剂量成为可能第6页，共51页，星期日，2025年，2月5日常用抗结核药物所致DILI机制异烟肼非过敏性肝损伤活性代谢产物（乙酰肼，二乙酰衍生物）临床表现：胆红素增高，ALT升高第7页，共51页，星期日，2025年，2月5日异烟肼所致DILI的表型耐受：未出现肝损伤的生化依据适应：出现肝损伤的生化依据，停药后恢复正常易感：初期即出现肝损伤，不及时停药进展为显著地肝损伤第8页，共51页，星期日，2025年，2月5日利福平单用利福平出现急性肝损伤为个体超敏反应干扰胆红素、胆酸的清除联用异烟肼、利福平DILI发病率显著高于单用异烟肼利福平促进异烟肼代谢产物的产生第9页，共51页，星期日，2025年，2月5日吡嗪酰胺干扰脱氢酶，抑制自由基的产生，诱导脂质过氧化肝蓄积作用过敏作用严重不良反应事件显著高于异烟肼、利福平第10页，共51页，星期日，2025年，2月5日乙胺丁醇少有肝损伤过敏反应极少联用不增加其他药物肝损害几率有视力损害等其他不良反应第11页，共51页，星期日，2025年，2月5日