伤口评估与护理记录.pptVIP

*******伤口的描述及记录一般性描述与记录的内容：伤口的部位、形状、颜色、范围、潜行、渗出液及气味。当前55页，总共55页。*******************************表皮增生-指红的活红色的表皮在伤口内或伤口边缘增生。当前23页，总共55页。肉芽组织-指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。当前24页，总共55页。窦道-指为组织与体表相沟通的不正常的通道，不与体内空腔脏器相沟通，从伤口边缘或表面延伸至皮下组织。当前25页，总共55页。坏死组织-指缺乏血供的组织，具体表现为腐肉、黑痂。当前26页，总共55页。腐肉-指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色、黑色或绿色，组织可能松散或有很强的黏附性。当前27页，总共55页。黑痂-指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散、具有很强的黏附性、坚硬、柔软或潮湿。当前28页，总共55页。潜行隧道-指沿着伤口周围周围完整皮肤下潜行的组织破坏。当前29页，总共55页。瘘管-指探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。当前30页，总共55页。渗出液-指血管中渗出来的液体及细胞留在组织内或伤口床中，有清水样、脓性、浆液性、血水性及脓血性等当前31页，总共55页。伤口评估与方法03当前32页，总共55页。4.预计可能需要的治疗时间和成本3.以相同的方法及工作去评估伤口，以便于沟通2.评估和制定伤口治疗和护理计划1.提供伤口现状资料伤口评估的目的当前33页，总共55页。7.伤口的护理计划5.治疗的连续性3.病人的综合情况1.引发的原因伤口评估的要素2.清晰的伤口整体观4.促发因素6.伤口护理相关信息8.伤口导致的并发症当前34页，总共55页。全身性因素局部性因素伤口评估内容当前35页，总共55页。1.年龄2.营养缺乏3.组织血流灌注不足4.免疫系统受损5.神经/循环系统受损6.凝血机能不全7.长期使用类固醇药物8.心理状态9.潜在的或伴发疾病10.肥胖及吸烟等全身性因素评估当前36页，总共55页。部位大小-长，宽，深，潜行深度，隧道或死腔局部性因素评估伤口范围的描述：长X宽X宽，单位为㎝。伤口测量：以身体矢状轴为伤口的长，冠状轴为伤口的宽，垂直于皮肤表面为伤口的深。当前37页，总共55页。深度的测量局部性因素评估棉签垂直放入伤口最深处用镊子齐伤口边缘夹住棉签测量伤口的深度当前38页，总共55页。伤口潜行、隧道及死腔的测量局部性因素评估钟表式描述及记录：除了一般性的描述外，重点描述伤口的特征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。当前39页，总共55页。-组织类型-上皮，肉芽或坏死组织、基底颜色局部性因素评估四分法25%黑色、75%红色当前40页，总共55页。感染渗出液-颜色，气味，量和性质1.伤口的渗液量标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。无渗出--指24小时更换纱布干燥少量渗出--指渗出量少于5ml/24h，每天更换1块纱布。中量渗出--指渗出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要一块纱布，不超过3块。大量渗出--指渗出量超出10ml/24h，每天需要更换3块纱布或更多。局部性因素评估当前41页，总共55页。1.伤口的渗液的性状主要有血清性、血性、浆液性及脓性。血清性--渗液清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。血性--通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。浆液性--淡红色清亮液体，主要成分含有红细胞。脓性--黄绿色粘稠体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。还有可能是混合色。局部性因素评估当前42页，总共55页。1.伤口的渗液的气味血清性、血性、浆液性渗液通常无特殊气味，脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。粪臭味--金黄色葡萄球菌感染