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全服疼痛病历书写范文

患者张XX，男性，52岁，汉族，已婚，职业为办公室职员，因“全身多部位疼痛3年，加重伴活动受限1月”于2023年10月12日14:00步行入院。

一、主诉

全身多部位疼痛3年，加重伴活动受限1月。

二、现病史

患者3年前无明显诱因出现腰骶部钝痛，初始程度较轻（VAS评分3分），多于久坐（＞1小时）或久站后出现，休息后可缓解，未予重视。1年后疼痛范围逐渐扩展至双侧大腿后外侧（以左下肢为著），偶伴右肩颈酸胀，劳累或受凉后加重，曾自行热敷、外用“活血止痛膏”，疼痛可短暂缓解（约2-3小时）。2年前疼痛进一步累及双侧膝关节，上下楼梯时明显，下蹲后站起需扶物辅助，无关节红肿、发热。近1年出现双侧腕关节及肘关节隐痛，晨起时僵硬感（持续约15-20分钟），活动后稍减轻。

近1月因工作加班（每日久坐＞8小时），疼痛显著加重：腰骶部疼痛VAS评分6分，呈持续性钝痛，向左侧臀部及大腿后外侧放射至腘窝；右肩颈疼痛（VAS评分5分）伴右上肢麻木（尺侧3指），夜间翻身时腰骶部及肩颈痛醒2-3次/夜；双膝关节疼痛（VAS评分4分）在平地行走时即感不适，上下楼梯需扶栏杆；双腕、肘关节疼痛（VAS评分3分）影响持物（如端水杯时需双手握持）。患者自服“布洛芬缓释胶囊”（0.3gbid）后疼痛可缓解2-3小时，但次日晨起疼痛反跳明显。病程中无发热、皮疹、晨僵超过30分钟，无胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹泻，无大小便失禁及鞍区麻木，饮食、睡眠受疼痛影响（每日睡眠约4-5小时），体重近3月下降2kg（原体重72kg，现69.5kg）。

三、既往史

1.慢性疾病史：高血压病5年（最高血压155/95mmHg），规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病病史。

2.手术史：2018年因“右足踝扭伤”行石膏固定，无手术史；否认其他重大手术史。

3.外伤史：2010年高处坠落致腰部挫伤（具体不详），未遗留明显功能障碍。

4.过敏史：否认药物、食物过敏史。

5.预防接种史：按计划接种，无特殊。

四、个人史

生于本地，久居无疫水接触史；办公室职员（工龄30年），每日久坐＞8小时，无重体力劳动；吸烟史20年（10支/日），已戒3年；偶饮白酒（约50ml/次，每月＜2次）；否认吸毒史；日常饮食偏咸，喜食腌制食品；睡眠习惯差（常23:00后入睡），无规律运动习惯（仅偶尔散步）。

五、婚育史

25岁结婚，育有1子（体健）；配偶体健，夫妻关系和睦。

六、家族史

父亲已故（死因：脑梗死），母亲78岁（高血压病、腰椎退行性变）；弟弟48岁（腰椎间盘突出症）；否认家族性遗传病及肿瘤病史。

七、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP138/86mmHg；身高172cm，体重69.5kg，BMI23.6kg/m2；发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，查体合作。

一般情况：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大；气管居中。

呼吸系统：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肠鸣音4次/分，双肾区无叩击痛。

脊柱及四肢：

-脊柱：颈椎前屈30°（正常＞45°）、后伸20°（正常＞35°）、左右旋转各30°（正常＞60°），C5-7棘突旁压痛（+），叩击痛（+），右侧臂丛神经牵拉试验（+）；腰椎前屈20°（正常＞70°）、后伸10°（正常＞30°），L4-5棘突及左侧椎旁肌压痛（+），直腿抬高试验左35°（阳性）、右60°（阴性），加强试验左（+）；骶髂关节无压痛，4字试验双侧（-）。

-四肢关节：双侧腕关节背伸20°（正常＞60°）、掌屈30°（正常＞80°），桡骨茎突处压痛（+）；双侧肘关节屈伸活动可（0°-130°），肱骨外上髁压痛（-）；双侧膝关节间隙压痛（+），浮髌试验（-），麦氏征（-），髌骨研磨试验（+）；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可及。

神经系统：右上肢尺侧（C8-T1支配区）痛觉减退；左下肢小腿后外侧（L5-S1支配区）痛觉减退；四肢肌力：右上肢近端5级、远端4级（握力减弱），左下肢近端4级（股四头肌）、远端4级（踇背伸肌），余肢体肌力5级；肌张力正常；双侧肱二头肌反射（右减弱、左正常），肱三头肌反射（右减弱