乳腺囊肿病历模板电子版.docxVIP

乳腺囊肿病历模板电子版

一、患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：女

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

发现右侧乳房肿块[X]月。

三、现病史

患者于[具体时间]洗澡时无意间发现右侧乳房有一肿块，约“黄豆”大小，无疼痛、瘙痒等不适，未予重视及诊治。近[X]月来，自觉肿块较前有所增大，约“核桃”大小，仍无明显疼痛，偶感乳房发胀，为求进一步诊治遂来我院就诊。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体日期]，月经量中等，色暗红，无血块，无痛经。婚育史：[结婚年龄]结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，均体健，足月顺产，无流产史。

六、家族史

家族中无遗传性疾病及类似疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科检查

双侧乳房对称，外观无畸形，皮肤无红肿、破溃，乳头无溢液、内陷。右侧乳房外上象限可触及一肿块，大小约3cm×2cm，边界清，表面光滑，活动度可，质地中等，无压痛，与周围组织无粘连，左侧乳房未触及明显肿块。双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大。

八、辅助检查

1.乳腺超声检查

右侧乳房外上象限可见一椭圆形无回声区，大小约3.2cm×2.1cm，边界清，后方回声增强，考虑乳腺囊肿。

2.乳腺钼靶检查

双侧乳腺呈多腺体型，右侧乳房外上象限可见一圆形致密影，边界清，未见明显钙化及毛刺征，考虑良性病变，乳腺囊肿可能。

3.血常规

白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

4.凝血功能

凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

5.肝肾功能

谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总蛋白70g/L，白蛋白40g/L，球蛋白30g/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5mmol/L，肌酐70μmol/L。

6.肿瘤标志物

癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原15-3（CA15-3）均在正常范围内。

九、初步诊断

右侧乳腺囊肿

十、诊断依据

1.患者为中年女性，发现右侧乳房肿块[X]月。

2.专科检查：右侧乳房外上象限可触及一肿块，边界清，表面光滑，活动度可，质地中等，无压痛，与周围组织无粘连。

3.辅助检查：乳腺超声提示右侧乳房外上象限无回声区，边界清，后方回声增强；乳腺钼靶提示右侧乳房外上象限圆形致密影，边界清，未见明显钙化及毛刺征；肿瘤标志物正常。综合考虑，诊断为右侧乳腺囊肿。

十一、鉴别诊断

1.乳腺纤维瘤

乳腺纤维瘤多见于青年女性，肿块多为圆形或椭圆形，边界清，表面光滑，活动度大，质地硬，一般无疼痛。乳腺超声表现为低回声或等回声结节，边界清，内部回声均匀。与该患者表现有相似之处，但乳腺纤维瘤一般无后方回声增强表现，可通过乳腺超声及病理检查进行鉴别。

2.乳腺癌

乳腺癌多表现为无痛性肿块，质地硬，边界不清，活动度差，可伴有乳头溢液、皮肤橘皮样改变等。乳腺超声表现为低回声结节，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可伴有钙化。乳腺钼靶可见肿块边缘有毛刺征、分叶征等。该患者肿块边