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卫生院病历质控记录范文

2023年10月16日-2023年10月20日，XX镇中心卫生院病历质量控制小组依据《病历书写基本规范（2010年版）》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》及本院《病历质量管理制度（2023年修订）》，对全院10月1日-10月15日期间产生的门诊病历、住院病历及电子病历进行了专项质控检查。本次质控采取随机抽查与重点核查相结合的方式，共抽查门诊病历216份（内科120份、外科48份、妇产科24份、儿科24份），住院病历58份（内科32份、外科16份、妇产科10份），电子病历系统运行日志及30份电子病历书写痕迹。质控小组成员包括医务科主任王XX（主检）、质控科副主任李XX（记录）、内科主任医师张XX、外科副主任医师陈XX、护理部主任赵XX，检查过程严格对照评分标准（总分100分，90分以上为优秀，80-89分为合格，80分以下为不合格），现将具体情况记录如下：

一、门诊病历质控情况

本次门诊病历抽查合格率为82.4%（178/216），优秀率15.3%（33/216），不合格率17.6%（38/216）。主要问题集中在以下方面：

1.一般项目填写不完整（涉及31份，占不合格病历的81.6%）：

-患者联系方式缺失19份（其中儿科病历9份，多为年轻家长未主动提供，接诊医生未主动询问）；

-身份证号/医保卡号漏填12份（以内科老年患者为主，部分医生以“患者记不清”为由未核对医保卡）；

-主诉描述不规范8份（如“肚子疼”未注明持续时间及性质，正确应为“间断上腹痛3天，加重1小时”）；

2.现病史记录简略或逻辑混乱（涉及25份，占不合格病历的65.8%）：

-未记录既往诊疗经过14份（如10月8日内科门诊患者刘XX，主诉“咳嗽伴发热2天”，既往3天前曾在村卫生室诊断为“上呼吸道感染”并口服阿莫西林，接诊医生未询问并记录；

-症状演变过程描述不清9份（如外科患者周XX主诉“右踝扭伤1天”，现病史仅写“扭伤后疼痛”，未记录肿胀程度、活动受限情况及是否有皮下瘀斑）；

-阳性体征与辅助检查关联性缺失2份（儿科患者吴XX，体温39.2℃，咽部充血，未记录是否检查扁桃体大小及是否有脓性分泌物）；

3.诊断与处置不规范（涉及12份，占不合格病历的31.6%）：

-初步诊断未使用规范疾病名称5份（如“胃肠炎”应规范为“急性胃肠炎”，“感冒”应规范为“上呼吸道感染”）；

-用药未标注剂量、频次4份（如“口服头孢克肟”未注明“50mgbid”）；

-未记录复诊要求3份（如患者张XX诊断“高血压2级”，仅开具降压药，未告知1周后复查血压及注意事项）；

典型案例：10月12日内科门诊病历（患者李XX，女，68岁），主诉“头晕2天”，现病史仅写“高血压病史5年，未规律服药”，未记录头晕发作时间（晨起/活动后）、是否伴恶心呕吐、是否有黑矇；查体仅记录“BP165/100mmHg”，未记录心率、心肺听诊情况；诊断为“高血压”，未分级（应为“高血压3级很高危”）；处置单写“口服降压药”，未具体写明药物名称（实际开具厄贝沙坦氢氯噻嗪片）、剂量（1片/日）及复查时间（建议3天后门诊复查血压）。该病历扣22分，评分为78分（不合格）。

二、住院病历质控情况

本次住院病历抽查合格率为85.9%（50/58），优秀率24.1%（14/58），不合格率14.1%（8/58）。重点检查首次病程记录、上级医师查房记录、手术记录、出院记录及护理记录的完整性与规范性。

1.首次病程记录缺陷（涉及10份，占抽查病历的17.2%）：

-病例特点归纳不全面6份（如内科患者王XX，诊断“2型糖尿病并酮症”，病例特点仅写“血糖18.6mmol/L，尿酮体++”，未归纳“多饮多尿症状加重3天”“未规律使用胰岛素”等关键信息）；

-鉴别诊断过于笼统4份（如外科患者陈XX，主诉“右下腹痛6小时”，初步诊断“急性阑尾炎”，鉴别诊断仅写“需与消化性溃疡穿孔、右侧输尿管结石鉴别”，未具体分析“溃疡穿孔多有长期上腹痛史，突发刀割样剧痛，板状腹；输尿管结石多伴血尿、肾区叩击痛”等鉴别要点）；

2.上级医师查房记录问题（涉及8份，占抽查病历的13.8%）：

-主治医师首次查房未在患者入院48小时内完成3份（其中1份入院72小时后才完成，记录时间为“2023-10-1015:30”，患者入院时间为“2023-10-0809:00”）；

-查房记录内容复制粘贴2份（如10月9日内科患者赵XX与10月11日患者钱XX的主治医师查房记录中，“目前治疗方案：继续抗感染、补液支持”等表述完全一致