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下肢蜂窝织炎病历书写范文

患者XXX，性别女，年龄52岁，汉族，职业超市收银员，婚姻状况已婚，出生地XX省XX市，现住址XX市XX区XX路XX号，入院日期2023年10月15日14:30，记录日期2023年10月15日16:00，陈述者本人，可靠程度可靠。

主诉

右下肢红肿热痛伴发热3天。

现病史

患者于3天前（2023年10月12日）无明显诱因出现右小腿内侧隐痛，未予重视。当日夜间疼痛加重，自觉局部皮肤发烫，家人发现右小腿内侧皮肤呈淡红色，范围约5cm×3cm。次日（10月13日）晨起，红肿范围扩展至右小腿中下段前内侧，面积约10cm×8cm，边界不清，触痛明显，行走时疼痛加剧，同时出现畏寒，测体温38.5℃，无寒战、咳嗽、咳痰，无腹痛腹泻。自行口服“头孢克肟0.1gbid”（具体生产厂家不详），未行其他处理。10月14日，红肿范围进一步扩大至右膝关节下至踝关节上区域，皮肤颜色转为鲜红色，皮温显著升高，触之有“灼热感”，疼痛呈持续性胀痛，静息时亦感明显不适，体温升至39.2℃，伴头痛、乏力，无恶心呕吐，无胸闷气促，无肢体麻木。今日（10月15日）晨起发现右足背轻度肿胀，仍发热（未测体温），为求系统诊治，至我院门诊就诊。门诊查血常规示白细胞16.8×10?/L，中性粒细胞百分比89%，C反应蛋白（CRP）87mg/L；下肢血管超声未见深静脉血栓；以“右下肢蜂窝织炎”收入我科。自发病以来，患者精神稍差，食欲减退，睡眠欠安，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、冠心病病史；2018年体检发现空腹血糖6.8mmol/L，未规律监测，2023年9月社区筛查空腹血糖7.9mmol/L，未行药物治疗，未严格控制饮食；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；预防接种史随社会常规。

个人史

生于本地，久居本地，无疫区旅居史；职业为超市收银员，每日站立工作约6-8小时；否认吸烟、饮酒史；平素喜食甜食，饮食规律；有足癣病史5年，未系统治疗，偶用“达克宁软膏”（具体使用频率不规律），近2周右足趾间皮肤脱屑明显，曾自行撕脱部分脱屑皮肤，局部无明显渗液。

婚育史

已婚，25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。

家族史

父母已故（父亲因“脑梗死”去世，母亲因“糖尿病”去世），弟弟患2型糖尿病10年；否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查

T38.9℃，P102次/分，R20次/分，BP128/76mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神稍差，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、出血点及瘀斑，右下肢见下述异常表现；巩膜无黄染，浅表淋巴结：双侧颌下、颈部、锁骨上未触及肿大淋巴结，右侧腹股沟可触及2枚肿大淋巴结，最大约1.5cm×1.0cm，质韧，活动度可，压痛（+），左侧腹股沟淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，毛发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大。

颈部：对称无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心界无扩大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛；左下肢无异常；右下肢见：右膝关节下至踝关节上广泛皮肤红肿，范围约25cm×15cm，边界不清，局部皮肤呈暗红色，可见散在点状充血性红斑，皮温较左侧升高约2℃，触痛（++），无波动感，未触及皮下捻发感；右足背轻度肿胀（皮纹变浅），右足趾间皮肤可见脱屑，局部皮肤菲薄，无渗液、破溃；右下肢无静脉曲张及色素沉着；右下肢膝关节、踝关节活动因疼痛受限（主动活动时疼痛加重），被动活动可完成；足背动脉搏动左侧（++），右侧（++），双侧对称；右小腿髌骨上10cm周径左侧38cm，右侧40cm；髌骨下10cm周径左侧28cm，右侧32cm；双下肢无凹陷性水肿。

神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，巴氏征（-），克氏征（-），布氏征（-）。

辅助检查

2023年10月15日门诊：

-血常规：白细胞（WBC）16.8×10?/L（参考值3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞百分比（