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重症医学科常见疾病诊疗指南

一、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

1.诊断标准

-明确诱因后1周内出现的急性或进展性呼吸困难。

-胸部影像学显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。

-呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客观检查（如超声心动图）来评价心源性肺水肿的可能性。

-根据氧合指数（PaO?/FiO?）确立ARDS诊断，并将其按严重程度分为轻度、中度和重度。轻度：200mmHg＜PaO?/FiO?≤300mmHg；中度：100mmHg＜PaO?/FiO?≤200mmHg；重度：PaO?/FiO?≤100mmHg。需在呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP）≥5cmH?O条件下进行氧合指数计算。

2.治疗原则

-原发病治疗：积极寻找并治疗导致ARDS的原发病，如控制感染、处理创伤等。感染是ARDS的常见原因，应根据临床情况合理选用抗生素。

-呼吸支持治疗

-机械通气：是治疗ARDS的重要手段。采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4-8ml/kg理想体重）和低平台压（≤30cmH?O）通气，以减少呼吸机相关肺损伤。同时，根据患者情况适当加用PEEP，一般从5-10cmH?O开始，根据氧合情况调整。

-俯卧位通气：对于中重度ARDS患者，推荐进行俯卧位通气，每天持续12小时以上，可改善氧合，降低死亡率。

-体外膜肺氧合（ECMO）：对于常规机械通气治疗效果不佳的严重ARDS患者，可考虑使用ECMO进行呼吸和循环支持。

-液体管理：在保证组织器官灌注的前提下，实施限制性液体管理策略，以减轻肺水肿。可通过监测中心静脉压、肺动脉楔压等指标来指导液体输入。

-药物治疗：目前尚无特效药物治疗ARDS。可适当使用糖皮质激素，但需严格掌握适应证和剂量。对于存在全身炎症反应的患者，可考虑使用免疫调节药物。

二、感染性休克

1.诊断标准

-明确的感染灶：可以是肺部、腹部、泌尿系统等部位的感染，通过临床表现、实验室检查（如血常规、降钙素原、C反应蛋白等）和影像学检查（如胸部X线、CT等）来确定。

-血流动力学改变：出现低血压，收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜70mmHg，或较基础血压下降＞40mmHg，同时伴有组织灌注不足的表现，如皮肤苍白、尿量减少（＜0.5ml/kg·h）、意识障碍等。

-实验室检查异常：血乳酸水平升高（＞2mmol/L），提示组织缺氧和代谢紊乱。

2.治疗原则

-早期液体复苏：一旦诊断为感染性休克，应立即进行液体复苏。首选晶体液，如生理盐水、乳酸林格液等，初始复苏的液体量一般为30ml/kg，在1-2小时内快速输入。同时，根据患者的反应和血流动力学指标调整液体输入量。

-血管活性药物应用：经过充分液体复苏后仍不能纠正低血压时，应使用血管活性药物。常用的药物有去甲肾上腺素、多巴胺等，以维持平均动脉压在65-70mmHg以上。

-抗感染治疗：早期经验性使用广谱抗生素，覆盖可能的病原菌。在获得病原学结果后，根据药敏试验调整抗生素。抗生素的使用应足量、足疗程，一般为7-10天，特殊情况可适当延长。

-控制感染源：对于有明确感染灶的患者，应尽快采取措施控制感染源，如脓肿引流、坏死组织清除等。

-糖皮质激素应用：对于经液体复苏和血管活性药物治疗后仍不能维持血压稳定的患者，可考虑使用糖皮质激素，如氢化可的松200-300mg/d，分3-4次静脉滴注。

-其他治疗：包括血糖控制、营养支持、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调等。

三、急性心肌梗死

1.诊断标准

-典型的胸痛症状：表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，可向左肩、左臂内侧、无名指和小指放射，疼痛持续时间较长，一般超过30分钟，含服硝酸甘油不能缓解。

-心电图改变：ST段抬高型心肌梗死表现为面向梗死部位的导联ST段弓背向上抬高，伴有T波倒置和病理性Q波形成；非ST段抬高型心肌梗死表现为ST段压低、T波倒置等。

-心肌损伤标志物升高：肌钙蛋白I或T、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌损伤标志物在发病后数小时开始升高，峰值时间和持续时间因标志物不同而异。

2.治疗原则

-一般治疗：患者应绝对卧床休息，给予吸氧、心电监护、建立静脉通道等。同时，给予镇静、止痛药物，如吗啡等，以缓解疼痛和焦虑。

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