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中医外科临床诊疗指南下肢慢性溃疡

范围

本指南规定了下肢慢性溃疡的诊断、辨证和治疗方法。本指南适用于18周岁以上人群下肢慢性溃疡的诊断和治疗。

术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

下肢慢性溃疡是指发生于下肢，由于多种原因引起的皮肤全层或部分缺损，创面经久不愈，病程超过4周的溃疡。常见病因包括静脉性疾病、动脉性疾病、糖尿病、感染、创伤及自身免疫性疾病等。

诊断

临床表现

1.症状

-下肢溃疡局部疼痛，程度不一，可为隐痛、胀痛或剧痛，活动后或夜间疼痛可加重。

-溃疡周围皮肤常伴有瘙痒、麻木等异常感觉。

-部分患者可出现下肢肿胀，尤其在长时间站立或行走后加重。

2.体征

-溃疡形态：溃疡大小、形状各异，可呈圆形、椭圆形或不规则形。静脉性溃疡多位于小腿下1/3内侧，边缘整齐或不规则，基底部可呈红色肉芽组织或覆盖有黄色腐肉；动脉性溃疡多位于足趾、足跟等部位，边缘呈锯齿状，基底部苍白或黑色，触之不易出血；糖尿病性溃疡多发生于足底着力点处，常伴有感觉减退或缺失。

-周围皮肤改变：溃疡周围皮肤可出现色素沉着、湿疹样改变、皮肤增厚、脱屑等。静脉性溃疡周围皮肤可呈棕褐色，伴有静脉曲张；动脉性溃疡周围皮肤苍白、干燥、毛发稀疏；糖尿病性溃疡周围皮肤可有胼胝形成。

-下肢血管情况：检查下肢动脉搏动情况，如足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失，提示可能存在动脉病变；检查下肢静脉有无曲张、迂曲，可通过指压试验、深静脉通畅试验等评估下肢静脉功能。

辅助检查

1.实验室检查

-血常规：了解白细胞计数、血红蛋白等情况，判断有无感染及贫血。

-凝血功能：检测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等，评估凝血功能。

-血糖：筛查糖尿病，对于血糖升高者，进一步检查糖化血红蛋白等指标，了解血糖控制情况。

-肝肾功能：评估肝脏、肾脏功能，了解患者整体代谢状态。

-下肢血管超声：检查下肢动脉和静脉的内径、血流速度、有无血栓形成等情况，明确血管病变的部位和程度。

-创面细菌培养及药敏试验：明确创面感染的病原菌，指导抗生素的选择。

2.影像学检查

-下肢动脉造影：对于怀疑有下肢动脉狭窄或闭塞性病变的患者，可进行动脉造影检查，以明确病变部位、范围和程度，为血管重建手术提供依据。

-磁共振血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA）：可清晰显示下肢血管的形态和结构，对于诊断下肢血管疾病具有重要价值。

诊断要点

1.有下肢皮肤溃疡病史，病程超过4周。

2.具有上述典型的临床表现和体征。

3.结合辅助检查结果，明确溃疡的病因和病情程度。

辨证

湿热下注证

1.主症：下肢溃疡，疮面红肿疼痛，渗液较多，色黄质稠。

2.次症：下肢肿胀，皮色发红，伴有发热、口苦、小便黄赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。

3.辨证要点：以溃疡局部红肿热痛、渗液黄稠及湿热内蕴症状为辨证要点。

气虚血瘀证

1.主症：下肢溃疡，疮面肉芽色淡，生长缓慢，边缘整齐。

2.次症：下肢肿胀，按之凹陷不易恢复，面色少华，神疲乏力，气短自汗。舌淡暗，有瘀斑，苔薄白，脉细涩。

3.辨证要点：以溃疡肉芽色淡、生长缓慢及气虚血瘀症状为辨证要点。

肝肾阴虚证

1.主症：下肢溃疡，疮面干燥，肉芽不鲜，疼痛较剧。

2.次症：头晕目眩，腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥。舌红少苔，脉细数。

3.辨证要点：以溃疡疮面干燥、疼痛及肝肾阴虚症状为辨证要点。

治疗

一般治疗

1.休息与抬高患肢：嘱患者适当休息，避免长时间站立或行走。休息时可抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，以促进下肢血液回流，减轻肿胀。

2.饮食调理：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，增强机体抵抗力。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。

3.创面护理：保持溃疡创面清洁干燥，定期换药。换药时严格遵守无菌操作原则，根据创面情况选择合适的敷料，如生理盐水纱布、凡士林纱布、银离子敷料等。

内治法

1.湿热下注证

-治法：清热利湿，解毒消肿。

-方剂：四妙勇安汤合萆薢渗湿汤加减。

-药物组成：金银花、玄参、当归、甘草、萆薢、薏苡仁、黄柏、赤茯苓、牡丹皮、泽泻、通草。

-方解：金银花、玄参清热解毒；当归养血活血；甘草调和诸药；萆薢、薏苡仁、黄柏清热利湿；赤茯苓、牡丹皮、泽泻、通草利水渗湿。

-加减：若疼痛明显，加乳香、没药以活血止痛；若渗液较多，加苍术、白术以健脾燥湿。

2.气虚血瘀证

-治法：益气活血，托毒生肌。

-方剂：补阳还五汤合托里消毒散加减。

-药物组成：黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁、党参、白术、茯苓、金银花、白芷、皂角刺。

-方解：黄芪大补元气，使气旺血行；当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁活血