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鞘内注射抗生素指南

一、适用范围

鞘内注射抗生素主要适用于中枢神经系统严重感染，尤其是在全身性应用抗生素效果不佳，或因血-脑屏障的存在导致药物难以有效到达中枢神经系统感染部位时。常见的适应证包括：

1.细菌性脑膜炎：对于耐药菌引起的脑膜炎，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药的革兰阴性杆菌所致的脑膜炎，当静脉应用抗生素后脑脊液中药物浓度无法达到有效杀菌水平时，可考虑鞘内注射。

2.脑室炎：脑室系统的感染往往较为严重，常规静脉用药可能难以在脑室局部形成有效的药物浓度，鞘内注射抗生素可提高脑室局部药物浓度，增强杀菌效果。

3.脊髓炎合并感染：在某些情况下，脊髓周围组织的感染累及蛛网膜下腔，鞘内注射抗生素有助于控制感染的扩散。

二、禁忌证

1.穿刺部位感染：如穿刺部位存在皮肤感染、疖肿等，进行鞘内注射可能会将感染带入蛛网膜下腔，导致感染加重，应避免在此部位操作。

2.凝血功能障碍：严重的凝血功能障碍患者，鞘内注射可能会引起蛛网膜下腔出血等严重并发症，需在纠正凝血功能后或谨慎评估风险与获益后决定是否进行。

3.颅内压过高：在颅内压显著升高且未得到有效控制时，鞘内注射可能会诱发脑疝，因此需先采取措施降低颅内压，待病情稳定后再考虑。

4.对所用抗生素过敏：明确对拟鞘内注射的抗生素过敏者，绝对禁止使用该药物进行鞘内注射。

三、抗生素的选择

1.选择原则

-抗菌谱覆盖：根据病原菌的种类和药敏试验结果选择具有针对性抗菌活性的抗生素。例如，对于革兰阳性菌感染，可选择万古霉素；对于革兰阴性菌感染，可选用氨基糖苷类、多粘菌素等。

-安全性高：所选抗生素应在鞘内使用时具有相对较低的毒性，尽量减少对中枢神经系统的不良反应。

-药物稳定性：药物在脑脊液中应具有较好的稳定性，能够保持有效的抗菌活性。

2.常用抗生素及剂量

-万古霉素：用于治疗MRSA等革兰阳性菌感染。一般首次剂量为5-20mg，根据病情和脑脊液药物浓度监测结果，可每2-3天重复给药一次。

-庆大霉素：对于革兰阴性菌感染有一定疗效。成人常用剂量为4-8mg/次，儿童为1-2mg/次，每日或隔日注射一次。

-多粘菌素B：主要用于多重耐药革兰阴性杆菌感染。成人剂量为1-5mg/次，儿童剂量酌减，每周注射2-3次。

四、操作前准备

1.患者评估

-全面病史采集：了解患者的基础疾病、过敏史、感染情况及治疗经过等，评估患者是否适合鞘内注射。

-体格检查：重点检查穿刺部位皮肤情况、神经系统体征及生命体征，判断患者的一般状况。

-实验室检查：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、脑脊液常规及生化等检查，为抗生素的选择和剂量调整提供依据。

2.药品准备

-抗生素溶液配制：严格按照无菌操作原则，根据所选抗生素的剂型和剂量，用合适的溶媒（如生理盐水）将抗生素配制成适当浓度的溶液。配制过程中要注意药物的溶解情况和稳定性。

-药品质量检查：检查抗生素的有效期、外观等，确保药品质量合格。

3.器械准备

-穿刺包：选择合适规格的腰穿针或脑室穿刺针，确保穿刺针锋利、通畅。

-注射器：准备不同规格的无菌注射器，用于抽取抗生素溶液和脑脊液。

-其他物品：如消毒用品（碘伏、酒精等）、无菌手套、纱布、胶布等。

4.签署知情同意书：向患者或其家属详细解释鞘内注射的目的、方法、可能出现的并发症及注意事项，取得他们的理解和同意，并签署知情同意书。

五、操作步骤

1.穿刺部位选择

-腰椎穿刺：通常选择腰3-4或腰4-5椎间隙作为穿刺点。患者取侧卧位，背部与床面垂直，头向胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。

-脑室穿刺：对于脑室炎患者，可选择侧脑室前角穿刺。患者取仰卧位，头部稍抬高，常规消毒铺巾后，在发际内2cm、旁开中线2.5cm处进行穿刺。

2.消毒与铺巾：用碘伏消毒穿刺部位皮肤，消毒范围直径约15-20cm，然后铺无菌巾。

3.局部麻醉：用注射器抽取适量利多卡因，在穿刺点处进行局部浸润麻醉，从皮肤至椎间韧带逐层麻醉。

4.穿刺操作

-腰椎穿刺：将腰穿针沿麻醉方向缓慢刺入，当穿过韧带和硬脑膜时，可感到阻力突然消失，此时拔出针芯，可见脑脊液流出。连接测压管测量脑脊液压力，留取适量脑脊液送检。

-脑室穿刺：用脑室穿刺针沿穿刺方向缓慢刺入，当进入脑室时，有突破感，可见脑脊液流出。连接脑室引流装置或进行下一步操作。

5.鞘内注射抗生素：用注射器抽取配制好的抗生素溶液，通过穿刺针缓慢注入蛛网膜下腔或脑室。注射过程中要注意观察患者的反应，如有不适或阻力增大等情况