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药物性肝损伤基层诊疗指南(2025版)

一、概述

药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，是最常见和最严重的药物不良反应之一。在基层医疗卫生机构，随着药物种类的不断增加以及患者自行用药现象的普遍，DILI的发病率也逐渐上升。及时准确地识别和处理DILI对于改善患者预后、避免严重肝损害至关重要。

二、流行病学

在全球范围内，DILI的发病率呈上升趋势。不同地区、不同人群因用药习惯、药物种类等因素，DILI的发病率有所差异。在基层，由于患者对药物不良反应的认识不足、基层医生对DILI的诊断经验相对有限等原因，部分DILI病例可能被漏诊或误诊。常见引起DILI的药物包括抗生素、非甾体类抗炎药、传统中药、保健品等。据相关研究，抗生素引起的DILI约占所有DILI病例的20%-30%，非甾体类抗炎药占10%-20%，传统中药及保健品引起的DILI也呈逐渐增加的趋势。

三、病因和发病机制

（一）病因

1.化学药物

-抗生素：如阿莫西林-克拉维酸、红霉素、四环素等。阿莫西林-克拉维酸是临床常用的抗生素组合，其引起的DILI可能与克拉维酸影响药物代谢酶，导致药物代谢异常有关。

-非甾体类抗炎药：如对乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林等。对乙酰氨基酚在过量使用或患者存在肝脏基础疾病时，容易导致肝损伤，主要是因为其代谢产物对肝细胞具有毒性。

-抗结核药：如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等。异烟肼在体内代谢产生的乙酰肼等中间产物可与肝细胞内的大分子物质共价结合，引起肝细胞损伤。

2.生物制剂：随着生物制剂在临床的广泛应用，其引起的DILI也逐渐受到关注。如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂等，可能通过免疫介导机制导致肝损伤。

3.传统中药、天然药、保健品及膳食补充剂：部分中药如土三七、何首乌等含有肝毒性成分，长期或过量使用易导致肝损伤。一些保健品和膳食补充剂由于质量参差不齐，可能含有未标注的化学成分或受到污染，从而引起DILI。

（二）发病机制

1.药物的直接肝毒性：某些药物及其代谢产物具有直接的肝细胞毒性，可破坏肝细胞的细胞膜、细胞器等结构，导致肝细胞坏死。例如，对乙酰氨基酚在过量时，其代谢产物N-乙酰-p-苯醌亚胺（NAPQI）可与肝细胞内的谷胱甘肽结合，使谷胱甘肽耗竭，进而与肝细胞内的蛋白质等大分子物质共价结合，引起肝细胞损伤。

2.免疫介导的肝损伤：药物或其代谢产物作为半抗原，与肝细胞内的蛋白质结合形成抗原，激活机体的免疫系统，产生特异性抗体和致敏淋巴细胞，攻击肝细胞，导致肝损伤。这种免疫介导的肝损伤通常具有一定的潜伏期，且可能伴有发热、皮疹、关节痛等全身症状。

3.代谢异常：药物的代谢过程受到多种因素的影响，如个体的遗传因素、肝脏药物代谢酶的活性等。某些患者由于遗传因素导致药物代谢酶功能异常，使药物在体内代谢减慢或产生异常代谢产物，从而增加了肝损伤的风险。例如，细胞色素P450酶系的基因多态性可影响药物的代谢速度和代谢途径。

四、临床表现

（一）症状

1.急性DILI

-无症状或轻微症状：部分患者可能仅表现为乏力、食欲减退、恶心、厌油等非特异性症状，容易被忽视。

-黄疸：是急性DILI较为常见的症状之一，表现为皮肤和巩膜黄染，同时可伴有尿色加深、大便颜色变浅等。

-肝区疼痛：可为隐痛、胀痛或钝痛，程度不一，部分患者可能伴有压痛。

2.慢性DILI

-症状隐匿：慢性DILI起病较为隐匿，患者可能在较长时间内没有明显的症状，或仅有轻微的乏力、腹胀等不适。

-肝硬化表现：随着病情进展，部分患者可发展为肝硬化，出现腹水、脾大、食管胃底静脉曲张等并发症，表现为腹胀、下肢水肿、呕血、黑便等症状。

（二）体征

1.肝脏肿大：部分患者可出现肝脏肿大，质地可正常或稍硬，表面光滑，边缘钝。触诊时可能有轻度压痛。

2.黄疸体征：皮肤和巩膜黄染，黄疸程度可因病情而异。

3.其他体征：在慢性DILI发展为肝硬化时，可出现蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张等体征。

五、诊断

（一）病史采集

详细询问患者的用药史，包括用药名称、剂量、用药时间、用药途径等。了解患者是否有联合用药情况，以及既往是否有药物过敏史。同时，询问患者的基础疾病情况，如是否患有病毒性肝炎、脂肪肝等。对于服用传统中药、保健品等的患者，要详细了解其成分和来源。

（二）临床表现评估

观察患者的症状和体征，判断是否符合DILI的表现。注意与其他肝脏疾病如病毒性肝炎、自身免疫性肝病等进行鉴别。

（三）实验室检查

1.肝功能检查

-血清转氨酶：谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨