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手足口病个案查房

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04.护理措施及评价

03.护理诊断

01.病例介绍

02.护理评估

目

录

页

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病例介绍

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病例介绍

一般资料

姓名宋**

性别女

年龄1岁3月

主诉皮疹6天，发热4天，易惊及肢体抖动2天

入院时间2017-07-14

入院诊断手足口病II期

修正诊断手足口病III期（07-15）

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护理评估

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患儿6天前无明显诱因出现手、足、臀部及四肢躯干见散在皮疹，4天前出现发热，体温最高40摄氏度，无寒战，抽搐，皮疹进行性增多，于当地治疗后仍有反复发热，精神欠佳，近2天患儿睡眠中易惊明显，时有肢体抖动，精神较前转差，为进一步治疗至本院就诊，拟“手足口二期”收治入院。

现病史

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无

无

患儿系第二胎第二产，足月顺产于东海仁慈医院，出生体重4.3Kg，否认窒息产伤史，Apgar评分不详，生后人工喂养，6月添加辅食，三月抬头，六月独坐，生长发育如正常同龄儿，

接种按计划进行。

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入院体格检查

T37.8℃P149次/分R38次/分BP：106/62mmHgW:10kg

神志清，精神一般，双侧瞳孔等大等圆、直径约3mm，对光反射灵敏，手足臀部及四肢躯干见散在皮疹，口腔粘膜见少许疱疹，神经系统生理反射存在，双侧巴氏征阴性，克氏征，布氏征阴性。

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治疗经过

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治疗经过

7-14神志清，精神差，手足臀部及四肢躯干见散在皮疹，口腔粘膜见少许疱疹，热峰38.5℃，予布洛芬口服降至37.8℃，易惊伴肢体抖动明显，P149次/分，R38次/分，BP106/62mmHg，瞳孔左=右=3mm,对光反射灵敏，予入住PICU，于心电监护，面罩吸氧，热毒宁、利巴韦林抗病毒，甘露醇降颅内压、单唾营养脑神经，甲泼尼龙抗炎，丙球阻断免疫等治疗。测血糖q4h,记24小时出入量，完善腰穿等检查。

7-15神志清，精神进食欠佳，无呕吐，易惊伴肢体抖动，体温37.5℃-38.2℃，无新出皮疹，P148-165次/分，R34-47次/分，BP108/68mmHg,SPO298%以上；患儿心率快、血压高，诊断手足口III期，加酚妥拉明改善循环3.3ug/（kg.min），米力农增强心肌收缩力0.3ug/（kg.min），余治疗同前，血糖正常，24h出入量平衡。

7-16神志清，精神欠佳，体温37.5-38.3℃，易惊较前好转，偶有肢体抖动，P140-164次/分，R34-42次/分，BP110/66mmHg,心率仍偏快，米力农量调整为0.625ug/（kg.min），血糖正常，24小时出入量平衡。余治疗不变。

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治疗经过

①术后平卧4-6小时，卧床期间不可抬高头部，可适当转动身体；

②观察患儿有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。穿刺后头痛最常见，多发生在穿刺后1-7天，指导患儿多饮水，延长卧床时间至24小时，遵医嘱静滴生理盐水等；

③保持穿刺部位的纱布干燥，有无渗液、渗血，24小时内不宜淋浴。

问题：腰穿注意事项？

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治疗经过

7-17神志清，精神进食较前好转，体温38℃左右，易惊较前好转，偶有肢体抖动，皮疹渐退，P140次/分左右，R33次/分左右，BP105/64mmHg,SPO298%以上，血糖正常，24小时出入量均衡，予酚妥拉明、米力农维持。

7-18神志清，进食可，体温37.7℃左右，无肢体抖动，偶有易惊，口腔粘膜疱疹较前消退，皮疹渐退，P120-150次/分，R25-38次/分，BP103/60mmHg,SPO298%，血糖正常，24小时出入量均衡，予酚妥拉明、米力农维持，停甲泼尼龙。

7-19患儿神志清，精神可，体温正常，口腔粘膜疱疹消退，皮疹消退，偶有易惊，P110-135次/分，R25-38次/分，BP94/54mmH