小儿护理查房记录.docxVIP

小儿护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房的患儿张某所患疾病为小儿急性支气管炎。小儿急性支气管炎是婴幼儿时期常见的呼吸道疾病，多由病毒、细菌或支原体等病原体感染引起，常继发于上呼吸道感染之后。主要病理改变为支气管黏膜充血、水肿，分泌物增多，导致支气管管腔狭窄，影响通气和换气功能。临床表现以咳嗽、咳痰为主要症状，部分患儿可伴有发热、喘息等症状。婴幼儿由于呼吸道解剖生理特点，如气道狭窄、黏膜柔嫩、纤毛运动差等，更容易患病，且病情易进展，若治疗不及时，可能引发肺炎等并发症。

二、病史简介

患儿张某，男，2岁5个月，因“咳嗽伴发热3天”入院。患儿3天前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，痰液为黄色黏稠状。同时伴有发热，体温最高达39.2℃，无抽搐，发热无明显规律性，口服布洛芬混悬液后体温可暂时下降，但易反复。患儿精神状态尚可，食欲较平时有所下降，睡眠欠安稳，时有因咳嗽惊醒。

患儿既往体健，无先天性心脏病、哮喘等病史，按时进行预防接种，否认药物及食物过敏史。其母孕期体健，无特殊用药史，患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿相符。

入院查体：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，精神尚可，呼吸平稳，无鼻翼扇动及三凹征。咽部充血，双侧扁桃体无肿大。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例25%，C反应蛋白15mg/L。胸部X线片示双肺纹理增粗、紊乱，未见明显实变影。

三、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患儿仍有阵发性咳嗽，较入院时频率略有减少，痰液仍为黄色黏稠状，较前稍易咳出。呼吸频率26次/分，双肺听诊仍可闻及散在湿性啰音，较入院时减少。体温波动在37.5-38.2℃之间。

循环系统：心率105次/分，律齐，血压86/56mmHg，无胸闷、心悸等不适。

消化系统：食欲较入院时略有改善，每餐可进食小半碗粥或面条，饮水量较前增加，无呕吐、腹泻等症状，大便1次/日，性状正常。

神经系统：神志清楚，精神状态良好，对周围事物有兴趣，无烦躁、嗜睡等表现。

皮肤黏膜：皮肤弹性良好，无脱水征，口唇无发绀，咽部充血较前减轻。

（二）心理社会评估

患儿对陌生环境仍有一定的恐惧感，见到医护人员时会出现哭闹、躲闪等行为，但在家长的安抚下能逐渐平静。家长对患儿的病情较为担心，多次向医护人员询问治疗方案及预后，对护理知识有较强的学习意愿，能积极配合护理工作。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、患儿咳嗽无力有关。

体温过高：与支气管黏膜感染有关。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲下降、摄入不足有关。

焦虑（家长）：与患儿病情及担心预后有关。

知识缺乏（家长）：与对疾病护理知识不了解有关。

五、护理措施

保持呼吸道通畅：

协助患儿取舒适体位，如侧卧位或半卧位，定时翻身拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，每次5-10分钟，每日3-4次，促进痰液排出。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水加布地奈德混悬液，每次15分钟，每日2次，稀释痰液，减轻气道黏膜水肿。

鼓励患儿多饮水，每日饮水量约500ml，以湿化气道，利于痰液咳出。

体温监测与护理：

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，及时遵医嘱给予物理降温或药物降温。物理降温可采用温水擦浴，擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位。

降温过程中注意观察患儿的面色、精神状态及出汗情况，及时更换汗湿的衣物和被褥，防止受凉。

营养支持：

给予清淡、易消化、富含营养的食物，如肉末粥、蔬菜泥、水果汁等，少量多餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。

创造良好的进食环境，鼓励患儿进食，对于进食困难的患儿，可在医护人员指导下适当补充营养液。

心理护理：

多与患儿进行互动，如讲故事、玩玩具等，减轻其对陌生环境的恐惧感，建立良好的护患关系。

主动与家长沟通，耐心解答其疑问，向家长介绍疾病的治疗进展及预后情况，减轻家长的焦虑情绪。

健康指导：

向家长讲解疾病的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法及护理要点等。

指导家长正确的拍背方法、雾化吸入操作及体温测量方法。

告知家长注意患儿的个人卫生，勤洗手，避免带患儿去人群密集的场所，防止交叉感染。

指导家长合理安排患儿的饮食和作息，保证充足的睡眠，促进患儿康复。

六、总结与医嘱

（一）总结

患儿张某入院3天以来，经过积极的抗感染、止咳、化痰、退热等治疗及相应的护理措施，病情有所好转。咳嗽频率减