心悸护理查房记录.docxVIP

心悸护理查房记录

疾病介绍

心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感，是临床常见的症状之一。其发生机制较为复杂，通常与心脏活动的频率、节律或收缩强度的改变有关，也可能在心脏活动完全正常的情况下因患者的敏感性增加而产生。

生理情况下，如剧烈运动、精神紧张、饮酒、喝咖啡或浓茶后，可能会出现短暂的心悸，一般去除诱因后即可缓解。病理情况下，多种心脏疾病如冠心病、心肌病、心律失常、心力衰竭等均可引起心悸；此外，贫血、甲状腺功能亢进、低血糖、发热等非心脏疾病也可能导致心悸症状的出现。心悸本身并非一种独立的疾病，而是多种疾病的共同表现，及时明确病因并进行针对性治疗和护理，对改善患者预后至关重要。

病史简介

患者张某，男性，65岁，因“反复心悸3月余，加重1天”入院。

患者3月前无明显诱因出现心悸，呈阵发性，每次发作持续数分钟至半小时不等，可自行缓解，发作时无胸痛、胸闷、头晕、黑矇等不适，未予重视及诊治。1天前患者心悸症状再次发作，较前明显加重，持续时间延长，约2小时未缓解，伴有轻微胸闷，无胸痛、呼吸困难等症状，遂来我院就诊，门诊心电图示“心房颤动”，为进一步诊治收入院。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日10支，饮酒20年，每日白酒约2两。

护理评估

一般状况

患者神志清楚，精神状态尚可，急性病容，步入病房。体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。身高170cm，体重75kg，体重指数（BMI）25.9kg/m2，属于超重范围。

症状评估

患者目前仍感心悸，自述心脏跳动杂乱无章，伴有轻微胸闷，无胸痛、呼吸困难、头晕、乏力等症状。心悸发作时自觉烦躁不安，影响休息。

辅助检查评估

心电图：入院时急查心电图示心房颤动，心室率110次/分，P波消失，代之以大小不等、形态各异的f波，R-R间期绝对不规则。

血常规：血红蛋白130g/L，红细胞计数4.5×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内，排除贫血引起的心悸。

生化检查：肝功能、肾功能、电解质均正常。空腹血糖5.6mmol/L，正常。甲状腺功能检查示游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）及促甲状腺激素（TSH）均在正常范围，排除甲状腺功能亢进导致的心悸。

心脏超声：左心房内径38mm，左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数60%，各心腔大小及心功能基本正常，未见明显心脏结构异常。

动态心电图：监测24小时，总心搏数120000次，心房颤动持续存在，最快心室率130次/分，最慢心室率70次/分，可见偶发室性早搏，共50次。

心理社会评估

患者因心悸症状反复出现且此次加重，担心自己病情严重，存在焦虑情绪。对疾病相关知识了解较少，担心治疗效果及预后。家属对患者病情较为关心，能给予一定的支持和照顾。

护理问题

活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关。患者心悸发作时，心率增快且节律不规则，影响心脏的有效射血，导致机体组织器官供血不足，从而出现活动耐力下降。

焦虑：与心悸症状反复出现、担心疾病预后有关。患者对自身病情认识不足，加上症状带来的不适感，使其产生焦虑情绪。

知识缺乏：缺乏关于心悸的病因、治疗、护理及预防等相关知识。患者既往未重视心悸症状，对疾病的认知较为匮乏。

潜在并发症：脑卒中、心力衰竭等。患者存在心房颤动，心房颤动时心房失去有效收缩，易形成血栓，血栓脱落可导致脑卒中；长期心率增快且不规则，可增加心脏负担，诱发心力衰竭。

护理措施

活动与休息护理

患者目前心悸症状明显，嘱其卧床休息，减少活动，避免情绪激动和劳累。待心悸症状缓解、病情稳定后，再逐渐增加活动量，以不引起不适为宜。

为患者创造安静、舒适的休息环境，保持室内空气流通，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），减少外界环境的干扰。

密切观察患者的心率、心律变化，每4小时测量一次心率、血压，并记录。如发现心率明显增快或减慢、心律不规则加重等情况，及时通知医生。

心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因和程度。向患者解释心悸的相关知识，说明心房颤动是可以治疗和控制的，减轻其思想顾虑，缓解焦虑情绪。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张焦虑情绪。

病情观察与