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胸痛护理查房记录

一、疾病介绍

胸痛是一种常见的临床症状，可由多种原因引起，如心血管疾病（冠心病、心肌梗死等）、呼吸系统疾病（肺炎、胸膜炎等）、胸壁疾病（肋软骨炎、带状疱疹等）以及消化系统疾病（胃食管反流病等）。不同病因导致的胸痛在性质、部位、持续时间、诱发及缓解因素等方面存在差异。其中，心血管疾病引起的胸痛往往病情较为危急，如急性心肌梗死，若不及时诊治，可能危及患者生命。本次查房患者张某的胸痛症状，需重点排查心血管相关疾病，同时结合其他检查结果进行综合判断。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”入院。患者3天前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛程度较轻，约持续3-5分钟后自行缓解，未引起重视。2小时前，患者在做家务时再次出现胸骨后剧烈压榨性疼痛，伴有胸闷、大汗，疼痛向左肩背部放射，持续不缓解，家属遂拨打120将其送入我院急诊。

患者既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟40年，每日20支；饮酒30年，每日约2两白酒。

入院时急查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV。肌钙蛋白I为3.5ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）为35U/L（正常参考值0-25U/L）。

三、护理评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。患者神志清楚，精神状态较差，表情痛苦，被迫取半卧位。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者当前疼痛评分为7分。疼痛部位主要为胸骨后，性质为压榨性，伴有濒死感，疼痛向左肩背部放射，目前疼痛已持续2小时，经舌下含服硝酸甘油后症状未缓解。

心血管系统：心率88次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。

心理状态：患者因剧烈胸痛及对病情的担忧，表现出焦虑、恐惧情绪，多次询问自身病情是否严重。

生活自理能力：由于疼痛和身体不适，患者目前生活部分自理，如进食、洗漱等需家属协助。

四、护理问题

急性疼痛：与心肌缺血、缺氧有关，表现为胸骨后压榨性疼痛，NRS评分7分。

焦虑、恐惧：与剧烈胸痛、担心疾病预后有关。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克等，与心肌梗死病情进展相关。

知识缺乏：缺乏关于冠心病、心肌梗死的防治及康复知识。

生活自理能力下降：与疼痛、身体不适有关。

五、护理措施

缓解疼痛：立即给予患者持续鼻导管吸氧，流量2-4L/min，以改善心肌缺氧。遵医嘱静脉滴注硝酸甘油，初始剂量5μg/min，根据患者疼痛情况及血压变化调整滴速，每5-10分钟增加5μg/min，直至疼痛缓解或收缩压降至90mmHg以下。同时，密切监测患者心率、血压及疼痛变化，记录疼痛缓解时间及程度。

心理护理：主动与患者沟通，用温和、通俗易懂的语言向其解释病情及治疗方案，告知患者目前医护人员正在积极采取措施，以减轻其焦虑、恐惧情绪。鼓励家属陪伴在患者身边，给予情感支持。倾听患者的诉说，及时回应其需求，增强患者战胜疾病的信心。

并发症的预防与监测：持续心电监护，密切观察心电图波形变化，注意有无心律失常的发生，如室性早搏、心室颤动等。监测患者生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，观察有无血压下降、心率加快、呼吸困难等心力衰竭、心源性休克的早期表现。准确记录患者出入量，尤其是尿量，以评估心功能状态。遵医嘱定期复查心肌酶谱、电解质等指标，及时发现异常并报告医生。

健康宣教：向患者及家属讲解冠心病、心肌梗死的病因、危险因素、临床表现及并发症等知识，使其了解疾病的严重性和防治的重要性。指导患者避免诱发因素，如过度劳累、情绪激动、暴饮暴食、寒冷刺激等。告知患者遵医嘱服药的重要性，讲解常用药物（如阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物等）的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者正确服用。

生活护理：协助患者完成日常生活护理，如进食、洗漱、翻身等，保持患者皮肤清洁、干燥，预防压疮发生。给予患者低盐、低脂、低糖饮食，少量多餐，避免过饱，戒烟戒酒。在患者病情稳定后，根据其耐受情况，指导进行适当的床上活动，如肢体屈伸等，预防深静脉血栓形成。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因