夜醒护理查房记录.docxVIP

夜醒护理查房记录

一、疾病介绍

本次夜醒护理查房的患者张某所患疾病为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。这是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。其主要特点是持续存在的气流受限，且气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症会影响患者整体疾病的严重程度，夜间由于迷走神经兴奋、痰液积聚等原因，患者症状易加重，出现夜醒情况。

二、病史简介

患者张某，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重伴夜醒3天”入院。10余年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏液痰，量中等，伴活动后喘息，休息后可缓解，曾多次在我院及外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗。3天前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，量约50ml/日，喘息明显，夜间不能平卧，频繁夜醒，每晚夜醒3-4次，严重影响睡眠。既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，目前口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。有吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神萎靡，夜间被唤醒时略显烦躁。体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度在未吸氧状态下为88%，吸氧2L/min时为93%。

（二）呼吸系统

咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，痰液黏稠，不易咳出。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿啰音，以双肺底明显。桶状胸，肋间隙增宽。

（三）循环系统

心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

（四）睡眠情况

患者近3天夜间睡眠极差，入睡困难，入睡后易醒，每晚夜醒3-4次，每次醒后需30分钟左右才能再次入睡，总睡眠时间约3小时。

（五）心理状态

因夜间频繁醒来、症状不适，患者出现焦虑情绪，担心病情加重，对治疗缺乏信心。

四、护理问题

气体交换受损：与气道炎症、痉挛及分泌物增多有关，表现为血氧饱和度降低，未吸氧时仅88%。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关，患者咳黄色脓性痰，不易咳出。

睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽、喘息、频繁夜醒有关，总睡眠时间短，仅约3小时，且夜醒次数多。

焦虑：与疾病加重、睡眠差有关，患者精神萎靡、烦躁。

五、护理措施

（一）改善气体交换

给予持续低流量吸氧，氧流量2L/min，密切监测血氧饱和度，维持在90%-92%。每2小时监测一次血氧饱和度，记录数值变化。

协助患者取半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。定时协助患者变换体位，每2小时一次，促进肺部扩张。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化液，每日2次，夜间根据病情可增加1次，以缓解气道痉挛。

（二）促进痰液排出

指导患者有效咳嗽，协助翻身、叩背，叩背时由下向上、由外向内，力度适中，每次叩背5-10分钟，每日3-4次，夜间患者醒后可适当增加一次。

鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以稀释痰液。

遵医嘱给予祛痰药物，如氨溴索口服，每次30mg，每日3次，观察药物疗效及不良反应。

（三）改善睡眠形态

保持病室安静、整洁，光线柔和，温度维持在22-24℃，湿度50%-60%，为患者创造良好的睡眠环境。

合理安排治疗和护理操作，尽量集中在白天进行，避免夜间不必要的打扰。若夜间需进行操作，动作轻柔，减少声响。

睡前协助患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、听轻柔的音乐等，帮助患者入睡。

（四）缓解焦虑情绪

主动与患者沟通，倾听其诉说，给予心理安慰和支持，向患者解释病情及治疗方案，增强其治疗信心。

鼓励家属陪伴，给予患者情感支持，减轻其孤独感和焦虑感。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因慢性阻塞性肺疾病急性加重出现夜醒、咳嗽、咳痰、喘息等症状，经评估存在气体交换受损、清理呼吸道无效、睡眠形态紊乱、焦虑等护理问题。通过实施上述护理措施，患者血氧饱和度较前有所改善，痰液排出较前顺畅，夜醒次数减少至1-2次，焦虑情绪有所缓解。但仍需继续观察病情变化，调整护理措施。

（二）医嘱

继续目前吸氧方案，维持血氧饱和度在90%-92%。

遵医嘱按时使用支气管扩张剂、祛痰药物及抗感染药物，观察药物疗效及不良反应。

指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸，每日3次，每次10-15分钟。

饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，避免辛辣刺激性食物，戒烟酒。

若患者夜间出现呼吸困难加重、意识模糊、痰液颜色及量明显变化等