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回肠近端癌护理查房记录

一、疾病介绍

回肠近端癌是发生于回肠近端部位的恶性肿瘤，该部位属于小肠的一部分，小肠癌相对结肠癌和直肠癌较为少见，但回肠近端癌一旦发生，其恶性程度较高，发展速度较快。

回肠近端癌早期症状不明显，随着病情进展，患者可能出现腹痛、腹胀、腹部包块、排便习惯改变、便血、贫血、消瘦、乏力等症状。由于回肠近端的位置特殊，肿瘤生长可能会影响肠道的正常蠕动和消化吸收功能，还可能导致肠梗阻等并发症。

目前，回肠近端癌的治疗以手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗手段。而有效的护理对于患者的治疗效果、术后恢复以及生活质量的提高都有着重要的意义。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“腹痛伴消瘦2月余，加重1周”入院。

患者2月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，进食后稍有缓解，未予重视。同时伴有体重下降，2月内体重减轻约5kg。1周前腹痛加重，呈阵发性绞痛，伴有腹胀，偶有恶心，无呕吐。为求进一步诊治，来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，贫血貌。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肠鸣音活跃，每分钟4-5次。

辅助检查：血常规示血红蛋白95g/L，红细胞计数3.5×1012/L；大便潜血试验阳性。腹部CT提示回肠近端肠壁增厚，管腔狭窄，考虑恶性肿瘤可能。肠镜检查见回肠近端菜花样肿物，病理活检提示腺癌。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）生理状况

生命体征：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压128/78mmHg，生命体征平稳。

疼痛：患者主诉上腹部仍有隐痛，疼痛评分3分（数字评分法，0-10分），疼痛多在进食后略有加重。

营养状况：患者身高170cm，体重52kg，BMI为17.9kg/m2，属于消瘦。近1周进食量较前减少约1/3，主要以流质和半流质饮食为主，存在营养不良风险。

消化系统：腹胀明显，偶有恶心，无呕吐。近3天排便次数减少，每日1次，大便成形，仍有少量便血。

活动能力：患者可在床上自主活动，下床行走时稍感乏力，活动耐力较入院前下降。

（二）心理状况

患者得知自己患有癌症后，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后，对手术存在顾虑。

（三）社会支持状况

患者家属对其病情较为关心，能够给予陪伴和照顾，但对疾病相关知识了解较少，缺乏护理经验。

四、护理问题

疼痛：与肿瘤侵犯肠道组织及肠道痉挛有关。

营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、进食减少及消化吸收功能下降有关。

焦虑、恐惧：与对疾病预后及手术的担忧有关。

知识缺乏：患者及家属对疾病相关知识、手术前后护理及康复知识了解不足。

潜在并发症：肠梗阻、出血、感染等。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱使用止痛药物，如布洛芬、吗啡等，并观察药物疗效及不良反应。

指导患者采用非药物止痛方法，如放松训练、听音乐、转移注意力等，缓解疼痛。

保持病房安静、舒适，为患者创造良好的休息环境，减少不良刺激。

（二）营养支持护理

评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥等。

对于进食困难的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素等营养物质。

定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持，鼓励患者表达自己的焦虑和恐惧情绪。

向患者介绍疾病的治疗方法、成功案例及预后情况，帮助患者树立战胜疾病的信心，减轻其心理负担。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同帮助患者度过难关。

（四）健康教育

向患者及家属讲解疾病相关知识，包括病因、症状、治疗方法及预后等，提高其对疾病的认识。

指导患者及家属掌握手术前后的护理要点，如术前肠道准备、术后饮食、活动等注意事项。

发放健康宣传资料，组织患者及家属参加健康讲座，解答其疑问，提高自我护理能力。

（五）并发症的预防及护理

肠梗阻的预防及护理：密切观察患者腹部体征，如腹胀、腹痛、呕吐及排便排气情况，发现异常及时报告医生处理。指导患者避免进食产气食物，如豆类、红薯等，保持大便通畅。

出血的预防及护理：观察患者大便颜色、性质及量，监测血压、脉搏等生命体征，如有便血或血压下降等情况，及时通知医生，并做好抢救准备。

感染的预防及护理：严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料。指导患者注意个人卫生，勤洗手，预防交叉感染。观