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机械性肠梗阻护理查房记录

一、疾病介绍

机械性肠梗阻是由于各种原因引起肠腔变狭小，使肠内容物通过发生障碍的一种外科常见急腹症。其病因多样，包括肠粘连、肠扭转、肠套叠、肿瘤、粪块堵塞、寄生虫等。临床主要表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便，若不及时治疗，可能导致肠坏死、休克等严重并发症，甚至危及生命。治疗原则为纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻，具体治疗方法需根据梗阻的病因、性质、部位以及患者的全身情况而定，包括非手术治疗（如胃肠减压、补液、抗感染等）和手术治疗。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“腹痛、腹胀3天，停止排气排便2天”于2025年7月5日入院。

患者3天前无明显诱因出现腹部阵发性绞痛，以脐周为主，疼痛程度中等，可忍受，伴腹胀，无放射痛。2天前患者自觉腹胀加重，且完全停止排气排便，同时出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约300ml，有酸臭味，不含胆汁。发病以来，患者精神状态欠佳，食欲差，睡眠质量差，小便量较平时减少。

既往史：患者有腹部手术史，10年前因急性阑尾炎行阑尾切除术。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，皮肤弹性稍差，眼窝轻度凹陷。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，脐周及下腹部有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，每分钟约6-8次。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；血清钾3.2mmol/L，血清钠130mmol/L，血清氯95mmol/L；腹部X线平片示小肠肠管扩张，可见多个液气平面。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉腹部阵发性绞痛，疼痛评分（VAS）为5分，疼痛主要集中在脐周，发作时患者辗转不安。

消化系统：腹胀明显，腹围为95cm（入院时测量）；仍有恶心感，入院后未再呕吐；已停止排气排便2天。胃肠减压引流出墨绿色液体，量约200ml/日。

体液平衡：患者有呕吐史，且摄入不足，出现轻度脱水体征，如皮肤弹性稍差、眼窝轻度凹陷，血清电解质检查示低钾、低钠、低氯。

营养状况：患者发病以来食欲差，进食量明显减少，体重较发病前下降约2kg。

生命体征：体温37.8℃，稍高于正常，考虑与梗阻导致的肠道炎症有关；脉搏、呼吸、血压基本在正常范围内，但需密切监测变化。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病，且对病情不了解，担心治疗效果及预后，存在焦虑、紧张情绪。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但也存在一定的担忧。患者及家属对疾病的相关知识了解较少，需要进行健康宣教。

四、护理问题

急性疼痛：与肠管痉挛、肠壁缺血有关。

体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压导致体液丢失过多有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、肠道吸收功能障碍有关。

焦虑：与疾病突发、担心预后有关。

潜在并发症：肠坏死、腹腔感染、休克等。

知识缺乏：缺乏机械性肠梗阻的相关知识及术后康复知识。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、发作频率及持续时间，准确记录疼痛评分。

遵医嘱给予解痉止痛药物，如阿托品，用药后观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

为患者提供安静、舒适的休息环境，减少外界刺激，帮助患者放松心情，减轻疼痛感受。

（二）体液不足护理

严密监测患者的生命体征、意识状态、皮肤弹性、尿量等，及时发现体液不足的加重迹象。

遵医嘱建立静脉通路，快速补液，补充电解质，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。根据患者的脱水程度、尿量及血清电解质结果调整补液速度和补液量。

保持胃肠减压通畅，妥善固定胃管，观察并记录引流液的颜色、性质和量。定期冲洗胃管，防止堵塞。

鼓励患者少量多次饮水（若病情允许），但需避免进食，以免加重梗阻。

（三）营养支持护理

患者目前处于禁食状态，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，以满足机体的营养需求。

待梗阻解除，患者恢复排气排便后，逐渐恢复饮食。先给予少量温开水或流质饮食，如米汤，观察患者有无不适反应，再逐步过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，避免辛辣、油腻、生冷食物。

（四）心理护理

主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听他们的诉说，了解其焦虑、紧张的原因。

向患者及家属详细讲解机械性肠梗阻的病因、治疗方法、预后及护理措施，让他们对疾病有更全面的认识，减轻不必要的担忧。

鼓励患者家属给予患者更多的关心和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

（五）并发症预防及护理

密切观察患者的病