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梨状孔狭窄护理查房记录

一、疾病介绍

梨状孔狭窄是一种先天性颅面骨发育异常疾病，主要因梨状孔周围骨质过度增生，导致梨状孔通道变窄，进而引发鼻腔通气功能障碍。该疾病多见于婴幼儿，若不及时干预，可能影响患儿的生长发育和睡眠质量，长期鼻塞还可能导致缺氧、发育迟缓等问题。成人发病相对较少，多与外伤、感染或肿瘤等因素相关，张某便属于成人发病案例。

二、病史简介

患者张某，男，35岁，因“持续性鼻塞3年，加重1个月”入院。3年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈持续性，夜间平卧时症状加重，偶有张口呼吸，未予重视。1个月前鼻塞症状明显加重，影响睡眠，白天精神状态欠佳，伴头痛、嗅觉减退。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无鼻部外伤及手术史，否认家族中有类似疾病患者。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。鼻部检查可见双侧鼻腔黏膜充血，下鼻甲稍肿大，鼻中隔居中，双侧梨状孔区域触及骨质增厚。辅助检查：鼻窦CT示梨状孔前后径左侧为8mm，右侧为7mm（正常成人梨状孔前后径一般大于10mm），梨状孔周围骨质增生明显，鼻窦未见明显异常。鼻内镜检查显示双侧鼻腔入口狭窄，鼻腔通气道变窄。

三、护理评估

（一）生理评估

呼吸道：患者双侧鼻塞，以左侧为重，呼吸频率18次/分，呼吸深度较浅，夜间睡眠时存在张口呼吸，偶有打鼾，无呼吸暂停现象。经皮血氧饱和度监测为94%（正常范围95%-100%），存在轻度缺氧。

疼痛：患者主诉头痛，视觉模拟评分法（VAS）评分3分，疼痛呈持续性胀痛，主要位于额部。

饮食与营养：患者饮食规律，每日进食量正常，体重无明显变化，营养状况良好。

睡眠：因鼻塞影响，患者入睡困难，每晚睡眠时间约5小时，睡眠质量差，白天易疲劳。

（二）心理评估

患者因鼻塞症状持续时间较长且加重，担心疾病预后，存在焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分12分（轻度焦虑）。对治疗方案及护理措施有一定的疑问，渴望了解疾病相关知识。

（三）社会评估

患者为公司职员，鼻塞症状对其工作效率有一定影响，担心病情影响正常工作和生活。家庭支持良好，家属表示会积极配合治疗和护理。

四、护理问题

气体交换受损：与梨状孔狭窄导致鼻腔通气不足有关，表现为经皮血氧饱和度轻度下降、呼吸浅快。

睡眠形态紊乱：与鼻塞引起的不适有关，表现为入睡困难、睡眠时间短、睡眠质量差。

急性疼痛（头痛）：与鼻腔通气不畅导致头部缺氧有关，VAS评分3分。

焦虑：与对疾病预后的担忧及对治疗护理知识的缺乏有关，HAMA评分12分。

知识缺乏：缺乏关于梨状孔狭窄疾病相关知识、治疗方法及术后护理注意事项。

五、护理措施

（一）改善气体交换

保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，维持室内温度22-24℃，湿度50%-60%，避免干燥空气刺激鼻腔黏膜。

指导患者采取半坐卧位或侧卧位，以减轻鼻塞症状，改善呼吸。

遵医嘱给予鼻腔冲洗，每日2次，使用生理盐水冲洗鼻腔，清除鼻腔内分泌物，减轻黏膜充血水肿。

密切监测患者呼吸频率、深度及经皮血氧饱和度变化，每4小时监测1次，发现异常及时报告医生。

（二）促进睡眠

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，减少夜间不必要的操作和噪音。

指导患者睡前用温热水泡脚，避免睡前饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。

遵医嘱在睡前给予鼻腔减充血剂（如羟甲唑啉滴鼻液），缓解鼻塞症状，帮助入睡，但需注意药物使用时间不超过7天，避免药物性鼻炎。

（三）缓解疼痛

指导患者进行头部按摩，从额部向枕部轻轻按摩，每次10-15分钟，每日2次，以缓解头痛。

遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬缓释胶囊），观察药物疗效及不良反应，若出现胃肠道不适等症状及时报告医生。

帮助患者放松心情，通过听音乐、阅读等方式转移注意力，减轻疼痛感受。

（四）减轻焦虑

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和安慰。

向患者介绍梨状孔狭窄的疾病知识、治疗方法及成功案例，增强其治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪。

（五）健康教育

向患者讲解鼻腔冲洗的正确方法和注意事项，指导其掌握操作技巧。

告知患者术后护理要点，如保持鼻腔清洁、避免用力擤鼻、预防感冒等。

指导患者合理饮食，多食用富含维生素和蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，以促进伤口愈合。

嘱咐患者定期复查，出院后1周、1个月、3个月各复查1次，如有鼻塞加重、鼻出血等异常情况及时就诊。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因梨状孔狭窄出现持续性鼻塞、头痛、嗅觉减退等症状，经检查明确诊断。目前存在气体交换受损、睡眠形态紊乱、疼痛、焦虑及知识缺乏等护