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口腔健康评估
1.个人信息：
-姓名：
-年龄：
-性别：
-联系方式：
2.既往病史：
-是否有心脏病、高血压或其他重大疾病？（是/否）
-是否有口腔疾病或手术史？（是/否）
-是否有过敏史？（是/否）
-是否正在接受医学治疗？（是/否）
3.口腔症状评估：
-是否有口臭？（是/否）
-是否有牙龈出血？（是/否）
-是否有牙齿敏感？（是/否）
-是否有口腔溃疡？（是/否）
-是否有牙齿松动或脱落？（是/否）
-是否有牙齿疼痛？（是/否）
-是否有不适合咀嚼或吞咽食物？（是/否）
-是否有口腔干燥感？（是/否）
-是否有上下颌关节不适或疼痛？（是/否）
-是否有咀嚼肌肉疼痛或疲劳？（是/否）
4.牙齿状况评估：
-牙齿数量（正常/缺失）：
-牙齿质量评价（好/中等/差）：
-牙齿排列情况（正常/拥挤/错位）：
-牙齿牙釉质磨损评估（轻/中/重）：
-牙齿牙釉质缺损评估（轻/中/重）：
-牙齿牙龈状况评估（健康/轻度发炎/重度发炎）：
-牙齿根部情况评估（正常/发炎/感染）：
5.其他检查项目：
-牙齿X射线结果评估：
-牙周病检查结果：
-洞察检查结果：
-口腔癌筛查结果（如有）：
6.建议和治疗计划：
-对患者口腔状况的总体评估：
-针对患者具体问题的治疗建议和计划：
-牙齿修复或矫正的需求和方案：
-牙周疾病治疗建议：
-口腔卫生指导：
-下次复诊时间和预约情况：
请注意，以上表格仅供参考，如需详细评估和诊断，请亲自就医咨询专业口腔医生。
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