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门诊慢特病病种待遇认定申请表.docVIP

门诊慢特病病种待遇认定申请表.doc

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    《门诊慢特病病种待遇认定申请表》

    统筹区：

    经办机构名称：

    认定机构名称：（盖章）

    年月日

    姓名

    性别

    □职工医保

    □城乡居民医保

    身份证号

    年龄

    申报类别

    □门诊慢病

    □门诊特病

    联系电话

    申报病种名称

    认定通

    过时间

    申请人

    签名

    病情摘要（病史、临床表现、体征）、诊断、治疗计划

    医师：

    年月日

    审核意见

    备注

    注：1.本表一式二份，认定机构、参保人各1份。

    2.所需材料：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（以下简称“申请表”，见附件2）、病历资料或检查资料。

    3.本表私自涂改无效。

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