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乳酸酸中毒护理查房记录

一、疾病介绍

乳酸酸中毒是由于各种原因引起的乳酸在体内蓄积过多而导致的代谢性酸中毒。正常情况下，乳酸是糖酵解的中间产物，在有氧条件下可被进一步代谢为二氧化碳和水，维持体内乳酸的动态平衡。当组织缺氧、代谢紊乱等情况发生时，乳酸生成增多或代谢清除减少，就会导致血液中乳酸浓度升高，引发酸中毒。

该疾病起病较急，病情凶险，若不及时治疗，可导致多器官功能障碍，甚至危及生命。常见的诱因包括糖尿病控制不佳、感染、休克、肝肾功能不全、药物副作用等。临床表现主要有呼吸深快、恶心呕吐、腹痛、乏力、意识障碍等。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“意识模糊伴呼吸深快3小时”于2025年7月5日入院。

患者有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍（0.5g，每日3次）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖多在7-8mmol/L，餐后2小时血糖在10-12mmol/L。3天前患者出现发热，体温最高达39.2℃，伴咳嗽、咳黄痰，自行服用退热药（具体不详）后体温未明显下降。入院前3小时，家人发现患者意识模糊，呼吸深快，遂紧急送医。

入院查体：体温38.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg。神志模糊，呼之能应，但回答不切题。口唇干燥，皮肤弹性差。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%；血糖25.8mmol/L；血乳酸8.6mmol/L（正常参考值0.5-1.6mmol/L）；血气分析示pH7.21，二氧化碳分压28mmHg，氧分压90mmHg，碳酸氢根10.5mmol/L；肝肾功能示谷丙转氨酶85U/L，血肌酐168μmol/L。

三、护理评估

（一）一般状况

患者神志模糊，精神萎靡，卧床休息。体温38.5℃，仍有发热；脉搏105次/分，呼吸26次/分，血压100/65mmHg，较入院时略有回升。皮肤黏膜干燥，弹性差，存在脱水征象。

（二）呼吸系统

呼吸深快，频率26次/分，节律尚规整。双肺可闻及散在湿啰音，较入院时无明显变化。动脉血氧饱和度93%（未吸氧状态）。

（三）循环系统

心率105次/分，律齐，心音有力。四肢末梢循环欠佳，皮温较低。

（四）消化系统

患者有恶心感，未呕吐。腹部平软，无明显压痛，肠鸣音约2次/分，较入院时略有增强。

（五）神经系统

神志模糊，对答不切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。肌力、肌张力未见明显异常。

（六）实验室检查

复查血常规：白细胞13.2×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%；血糖18.5mmol/L；血乳酸6.8mmol/L；血气分析示pH7.28，二氧化碳分压30mmHg，碳酸氢根12.6mmol/L；肝肾功能示谷丙转氨酶78U/L，血肌酐156μmol/L。

四、护理问题

气体交换受损：与乳酸酸中毒导致的呼吸深快及肺部感染有关。

体液不足：与发热、恶心呕吐及摄入不足有关。

体温过高：与肺部感染有关。

意识障碍：与乳酸酸中毒影响中枢神经系统有关。

潜在并发症：多器官功能衰竭、电解质紊乱等。

五、护理措施

（一）改善气体交换

给予患者持续低流量吸氧，氧流量2-3L/min，维持动脉血氧饱和度在95%以上。密切观察呼吸频率、节律及深度的变化，每小时监测一次。

协助患者取半卧位，以利于呼吸。定时翻身、拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，稀释痰液。

遵医嘱应用抗生素控制肺部感染，观察药物疗效及不良反应。

（二）纠正体液不足

建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液，先补充生理盐水，后根据血气分析及电解质情况调整补液种类和量。记录24小时出入量，确保液体平衡。

监测患者的生命体征、皮肤弹性、尿量等，评估补液效果。每小时测量尿量一次，维持尿量在30ml/h以上。

（三）控制体温

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温或药物降温。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。患者出汗后及时更换衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。

（四）促进意识恢复

密切观察患者的意识状态、瞳孔变化，每小时评估一次。做好安全防护，加床档，防止患者坠床。

遵医嘱应用纠正酸中毒的药物，如碳酸氢钠等，观察药物疗效及不良反应。定期复查血气分析和血乳酸水平，了解病情变化。

（五）预防并发症

定期监测电解质、肝肾功能等指标，及时发现电解质紊乱及器官功能损害。