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胸外科胸壁结核临床诊疗指南

一、概述

胸壁结核是一种较为常见的胸壁疾病，多继发于肺或胸膜结核感染，是结核菌侵袭胸壁各层组织（包括骨骼）所引起的慢性感染性疾病。本病好发于青少年和年老体弱者，病变多发生于乳腺与腋后线之间的第3-7肋骨处。胸壁结核如不及时治疗，病变可逐渐扩大，破坏胸壁组织，形成窦道或溃疡，经久不愈，严重影响患者的生活质量和身体健康。

二、病因和发病机制

（一）病因

胸壁结核主要由结核分枝杆菌感染引起。结核菌可通过以下途径侵入胸壁：

1.淋巴途径：肺或胸膜的结核病灶中的结核菌可经淋巴管引流至胸壁淋巴结，引起淋巴结结核，进而穿破淋巴结被膜，侵犯胸壁组织。这是胸壁结核最常见的感染途径。

2.直接蔓延：靠近胸壁的肺或胸膜结核病灶可直接蔓延至胸壁，引起胸壁结核。如结核性胸膜炎时，结核菌可直接穿透胸膜，侵犯胸壁肌肉、肋骨或胸骨等组织。

3.血行播散：少数情况下，结核菌可通过血液循环到达胸壁，在胸壁组织中形成结核病灶。这种途径较为少见，通常发生在全身粟粒性结核时。

（二）发病机制

结核菌侵入胸壁组织后，首先在局部引起炎症反应，形成结核结节。随着病情的发展，结核结节逐渐融合、干酪样坏死，形成寒性脓肿。寒性脓肿可逐渐增大，穿破皮肤形成窦道或溃疡。由于胸壁组织血运相对较差，局部抵抗力较低，一旦形成窦道或溃疡，往往不易愈合，容易反复发作。

三、临床表现

（一）症状

1.全身症状：大多数患者早期可无明显的全身症状，或仅有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状。当病情较重或合并其他部位结核时，全身症状可较为明显。

2.局部症状

-胸壁肿块：胸壁出现无痛性肿块是胸壁结核最常见的症状。肿块多位于胸壁的浅表部位，质地较软，边界不清，表面皮肤一般无红肿热痛等急性炎症表现。随着病情的发展，肿块可逐渐增大。

-疼痛：部分患者可出现局部隐痛或胀痛，疼痛程度一般较轻。当寒性脓肿继发感染时，疼痛可加剧。

-窦道或溃疡形成：寒性脓肿破溃后可形成窦道或溃疡，流出稀薄的脓性分泌物，其中可含有干酪样物质。窦道或溃疡经久不愈，可反复流出脓性分泌物。

（二）体征

1.胸壁肿块：检查时可发现胸壁有肿块，肿块大小不一，小者如核桃大小，大者可如拳头大小。肿块表面皮肤可正常，或有轻度的粘连。用手触摸肿块，有波动感，但无明显的压痛。

2.窦道或溃疡：对于已形成窦道或溃疡的患者，可见胸壁有窦道口或溃疡面，周围皮肤常有色素沉着，窦道口或溃疡面可有脓性分泌物渗出。

四、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：部分患者可出现白细胞计数轻度升高，淋巴细胞比例增加。

2.血沉：血沉可增快，提示体内有活动性结核病变。

3.结核菌素试验：结核菌素试验阳性对诊断有一定的参考价值，但阴性结果不能排除胸壁结核的诊断。

4.结核菌涂片和培养：对于寒性脓肿的穿刺液或窦道、溃疡的分泌物进行结核菌涂片和培养，如找到结核菌，可确诊胸壁结核。但结核菌涂片和培养的阳性率较低。

（二）影像学检查

1.胸部X线检查：可发现肺部或胸膜的结核病灶，有助于了解胸壁结核的原发病灶。同时，胸部X线检查还可观察肋骨或胸骨有无骨质破坏等情况。

2.胸部CT检查：胸部CT检查对胸壁结核的诊断具有重要价值。它可以清晰地显示胸壁肿块的大小、位置、形态，以及与周围组织的关系。还能发现肋骨或胸骨的细微骨质破坏，对于判断病变的范围和程度有很大帮助。

3.超声检查：超声检查可用于确定胸壁肿块的性质，判断肿块是否为液性暗区，有助于诊断寒性脓肿。同时，超声检查还可引导穿刺抽液，提高穿刺的准确性。

（三）病理检查

对于诊断不明确的胸壁肿块，可进行手术切除或穿刺活检，将病变组织送病理检查，以明确诊断。病理检查是诊断胸壁结核的金标准，可发现结核结节、干酪样坏死等典型的结核病理改变。

五、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

根据患者的临床表现、辅助检查结果，一般可以做出胸壁结核的诊断。诊断要点如下：

1.有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，胸壁出现无痛性肿块或窦道、溃疡。

2.胸部X线、CT等影像学检查发现肺部或胸膜有结核病灶，或胸壁有骨质破坏等表现。

3.结核菌素试验阳性，血沉增快。

4.寒性脓肿穿刺液或窦道、溃疡分泌物涂片或培养找到结核菌，或病理检查发现结核病变。

（二）鉴别诊断

1.胸壁肿瘤：胸壁肿瘤也可表现为胸壁肿块，但一般无结核中毒症状。良性肿瘤边界清晰，质地较硬，生长缓慢；恶性肿瘤边界不清，质地坚硬，生长迅速，可伴有局部疼痛、皮肤破溃等症状。胸部CT、病理检查等有助于鉴别诊断。

2.胸壁化脓性感染：胸壁化脓性感染起病急，局部有明显的红肿热痛等急性炎症表现，伴有高热、寒战等全身症状。血常规检查白细胞计数明显升高，穿刺液涂片或培养可发现化脓性细菌。

3.肋软骨