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护理病历书写基本规范及要求试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.下列关于护理病历书写原则的描述，正确的是（）

A.允许主观推断患者症状

B.记录时间可追溯至事件发生后24小时

C.需使用医学术语，避免口语化表述

D.电子病历可由实习护士独立完成并保存

2.体温单中“手术（分娩）后日数”栏的填写要求是（）

A.术后当日填写“0”，次日为“1”，连续填写至14日

B.术后当日填写“1”，次日为“2”，连续填写至7日

C.仅填写术后3日内的日期

D.手术当日不填写，从次日开始计算

3.护理记录中“PIO”模式的“O”指（）

A.护理目标（Objective）

B.护理措施（Intervention）

C.护理结果（Outcome）

D.健康问题（Problem）

4.患者入院时体温38.5℃，责任护士未及时记录，2小时后补记。正确的补记方式是（）

A.在原记录时间后标注“补记”，并签补记时间及姓名

B.直接覆盖原时间，修改为实际测量时间

C.重新书写一页护理记录，标注当前时间

D.在记录末尾备注“体温未及时记录，现补记”

5.电子护理病历的修改权限应仅限于（）

A.实习护士

B.经授权的记录者本人

C.护士长

D.护理部主任

6.患者因“急性阑尾炎”入院，主诉“右下腹持续性疼痛6小时”，护理记录中最规范的疼痛描述是（）

A.“患者诉肚子痛”

B.“患者自述右下腹持续性疼痛，程度6分（NRS评分）”

C.“患者主诉腹痛，可能与阑尾炎有关”

D.“患者右下腹疼痛，估计为炎症刺激”

7.手术护理记录单中，“术中出血量”的记录要求是（）

A.仅记录显性出血量（如吸引器瓶内血量）

B.需记录显性出血量与隐性出血量（如纱布吸血量）之和

C.由巡回护士估算后填写

D.术后24小时内补记即可

8.新生儿护理记录中，“出生体重”的记录单位应为（）

A.g（克）

B.kg（千克）

C.斤

D.两

9.患者发生跌倒后，护理记录中需重点记录的内容不包括（）

A.跌倒时的活动状态（如如厕、行走）

B.跌倒后的心理反应（如紧张、恐惧）

C.家属对跌倒的责任认定

D.跌倒后采取的急救措施及效果

10.护理病历保存期限中，门（急）诊护理记录的保存时间至少为（）

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

二、多项选择题（每题3分，共15分。多选、少选、错选均不得分）

1.护理病历的核心组成部分包括（）

A.体温单

B.医嘱执行单

C.护理评估单

D.手术护理记录单

E.出院指导单

2.护理记录书写的“五及时”原则包括（）

A.及时评估

B.及时记录

C.及时反馈

D.及时修改

E.及时签名

3.下列关于护理病历修改的描述，正确的有（）

A.纸质病历错字可用双线划改，保留原记录清晰可辨

B.电子病历修改需保留修改痕迹（如修改人、时间、内容）

C.实习护士书写的记录可由带教护士直接修改并签名

D.上级护士审核时可直接覆盖下级护士的记录内容

E.抢救记录若未及时完成，应在抢救结束后6小时内补记并注明

4.护理评估单中“生活自理能力”的评估工具可选用（）

A.Barthel指数

B.Braden量表

C.Morse跌倒评估量表

D.ADL量表

E.NRS疼痛评分量表

5.手术护理记录单需填写的内容包括（）

A.患者姓名、住院号、手术名称

B.术中用药、输血情况

C.器械、敷料清点结果

D.患者体位及皮肤受压情况

E.巡回护士与器械护士双签名

三、判断题（每题2分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）

1.护理病历中的“日期”应采用“年-月-日”格式（如2024-05-20），“时间”采用24小时制（如14:30）。（）

2.患者拒绝护理操作时，只需记录“患者拒绝”即可，无需注明拒绝原因。（）

3.新生儿Apgar评分应在出生后1分钟、5分钟、10分钟时记录，必要时延长至20分钟。（）

4.电子护理病历可由护士使用他人账号登录并书写，只需最后签本人姓名即可。（）

5.死亡患者的护理记录应在死亡后24小时内完成，记录内容包括抢救过程、死亡时间及家属反应。（）

四、简答题（每题8分，共24分）