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术后肺栓塞护理查房记录

一、疾病介绍

术后肺栓塞是指患者在手术后，各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的一组疾病或临床综合征的总称，其中最常见的栓子为血栓，多来源于下肢深静脉血栓形成。该疾病起病较急，病情轻重不一，轻者可无明显症状，重者可出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥甚至猝死等严重表现，对患者术后康复及生命安全构成严重威胁。及时有效的诊断、治疗和护理是改善患者预后的关键。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“右侧股骨颈骨折”于2025年7月1日在全麻下行“右侧人工股骨头置换术”，手术过程顺利，术中出血约300ml，术后返回病房。术后第3天（7月4日），患者突然出现呼吸困难，伴胸闷、胸痛，无咯血，当时测体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。

急查D-二聚体为1200μg/L（正常参考值0-500μg/L），血气分析示：pH7.45，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg。肺动脉CT血管造影（CTPA）显示：右肺动脉主干及分支可见充盈缺损，提示急性肺栓塞。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

三、护理评估

生命体征：体温37.0℃，脉搏105次/分，呼吸24次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min）。

症状与体征：患者仍有轻微呼吸困难，活动后加重，胸闷、胸痛症状较前有所缓解，无咯血及晕厥。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。右侧下肢术后伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，下肢无明显肿胀，皮肤温度正常，足背动脉搏动可触及。

心理状态：患者因突发病情变化，出现焦虑、紧张情绪，担心疾病预后及康复情况。

实验室及影像学检查：复查D-二聚体850μg/L；血常规示白细胞计数7.5×10?/L，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白110g/L；凝血功能检查示凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒。

自理能力：患者因术后行动不便及病情影响，目前自理能力评分30分，属于重度依赖，日常生活需他人协助。

四、护理问题

气体交换受损：与肺栓塞导致肺血管血流受阻、肺通气/血流比例失调有关。

疼痛（胸痛）：与栓子阻塞肺动脉，引起肺动脉高压及胸膜牵拉有关。

焦虑：与疾病突发、担心预后有关。

潜在并发症：出血（与使用抗凝药物有关）、下肢深静脉血栓加重或复发。

自理能力缺陷：与术后伤口疼痛、病情限制活动有关。

五、护理措施

改善气体交换：给予鼻导管吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察患者呼吸频率、深度及节律变化，定期监测血气分析，及时了解缺氧改善情况。协助患者取半卧位，以利于肺扩张，减轻呼吸困难。

缓解疼痛：评估患者胸痛程度，遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬），用药后观察疼痛缓解情况及有无不良反应。指导患者放松技巧，如缓慢深呼吸、听音乐等，分散注意力，减轻疼痛感受。

心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及预后情况，减轻其焦虑、紧张情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

预防出血并发症：严格遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素），准确掌握药物剂量、用法及用药时间。用药期间密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便等情况。定期监测凝血功能，根据检查结果调整药物剂量。

预防下肢深静脉血栓加重或复发：指导患者在床上进行适当的肢体活动，如踝关节屈伸、旋转运动，每2小时一次，每次10-15分钟。避免下肢按摩、挤压，防止血栓脱落。观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，测量下肢周径，与健侧对比，发现异常及时报告医生。

提高自理能力：协助患者完成日常生活护理，如洗漱、进食、排便等。根据患者病情恢复情况，逐渐指导其进行自主活动，如在床上坐起、床边站立等，逐步提高自理能力。

六、总结与医嘱

总结

患者张某术后发生急性肺栓塞，经及时诊断和治疗，目前病情相对稳定，呼吸困难、胸痛症状有所缓解，血氧饱和度维持在较好水平。在护理过程中，重点关注了患者的气体交换、疼痛管理、心理状态及并发症预防，患者及家属对护理工作较为配合。但仍需持续密切观察病情变化，加强护理措施落实，促进患者顺利康复。

医嘱

继续目前抗凝治疗方案，低分子肝素钠4000IU皮下注射，每日2次，注意观察有无出血倾向。

持续低流量吸氧，维持血氧饱和度≥95%，定期复查血气分析。

指导患者在床上进行适当肢体活动，避免剧烈运动及下肢过度屈曲。

饮食以清淡、易消化、富含纤维素为宜，保持大便通畅，避免用力