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呼吸康复评估表

第次评估评估日期年月日评估人

姓名性别年龄岁住院号（门诊号）床号诊断

评估内容

一、一般情况评估

1.心率次/分，呼吸次/分，血压mmHg，SO%，身高m，体重kg，体重指数（BMI）kg/m2

P2

2.呼吸道症状：□无□咳嗽□咳痰□发热□胸闷□呼吸困难□胸痛□咯血

二、ADL（日常生活能力评定）评分分

序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖

1进食10□5□0□—

2洗澡5□0□——

3修饰5□0□——

4穿衣10□5□0□—

5控制大便10□5□0□—

6控制小便10□5□0□—

7如厕10□5□0□—

8床椅转移15□10□5□0□

9平地行走15□10□5□0□

10上下楼梯10□5□0□—

三：呼吸困难程度评估

1.mMRC分级：□0级□1级□2级□3级□4级

mMRC分级呼吸困难症状

0级仅在剧烈活动时出现呼吸困难

1级平地快步走或爬缓坡时出现呼吸困难

2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息

3级平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气

4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难

呼吸康复评估表（续）

2.Borg呼吸困难评分分

分值呼吸困难程度

0完全没有，“没事”，代表没有感觉到任何费力，没有肌肉劳累，没有气喘吁吁或呼吸困难

0.5刚刚感觉到（“非常非常微弱”，刚刚有感觉，几乎难以察觉）

1非常轻微（“很微弱”，代表很轻微的呼吸困难或疲劳）

2轻微（“微弱”）

3中等（代表有些，但不是非常的困难，感觉继续进行原活动是尚可的、不困难的）

4稍微严重

5严重（“强烈⁃严重”，非常困难、劳累，但是继续进行原活动不是非常困难，该程度大约是“最大值”的一半）

65~7之间

7非常严重