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四川省护理文件书写规范试题及答案解析

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.下列关于护理文件书写基本要求的描述，错误的是（）

A.应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色圆珠笔

B.记录时间采用24小时制，具体到分钟（如14:30）

C.实习护士书写的护理记录可由带教护士审阅后直接修改并签名

D.书写过程中出现错字时，应在错字上划双线，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名

2.体温单中“大便次数”栏内，“E”代表（）

A.未解大便

B.人工肛门排便

C.灌肠后排便

D.腹泻

3.关于护理记录单（PIO模式）的书写要求，正确的是（）

A.“P”指护理问题，需使用医学诊断术语

B.“I”指护理措施，应具体、可执行，如“每2小时协助翻身1次”

C.“O”指护理结果，只需记录“好转”“未缓解”等概括性描述

D.同一患者24小时内多次记录时，仅首次记录需标注日期

4.手术患者交接记录中，“皮肤情况”栏应重点记录（）

A.患者入院时全身皮肤完整性

B.手术区域皮肤准备情况

C.术中受压部位皮肤有无红肿、破损

D.患者既往皮肤疾病史

5.电子护理病历中，护士执行医嘱后需（）

A.由医生进行电子签名确认

B.使用本人工号登录并电子签名

C.由护士长审核后统一签名

D.在纸质病历中补签名

6.抢救患者时，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

7.下列关于出入量记录的描述，错误的是（）

A.摄入量包括饮水、食物、输液、输血等

B.排出量包括尿液、粪便、引流液、呕吐物等

C.24小时出入量汇总后应记录于体温单“出入量”栏

D.口服药液的体积无需计入摄入量

8.新生儿体温单中，“体重”栏应（）

A.每日测量1次并记录

B.仅入院时测量并记录

C.每3日测量1次并记录

D.按需测量，无需常规记录

9.护理记录中“疼痛评估”应使用（）

A.患者主观描述（如“疼痛剧烈”）

B.数字评分法（NRS）或脸谱评分法量化记录

C.医生开具的镇痛药物名称

D.家属代述的疼痛程度

10.长期医嘱执行后，执行护士需在医嘱单上（）

A.仅标注执行时间

B.签署姓名及执行时间

C.由组长审核后签名

D.无需签名，系统自动记录

二、多项选择题（每题3分，共15分）

1.护理文件书写应遵循的原则包括（）

A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整

2.体温单中“脉搏”的绘制要求正确的是（）

A.用红●表示

B.心率用红○表示，脉搏用红●表示，两者之间用红线相连

C.绌脉（脉搏短绌）时，心率与脉搏分别绘制，两者之间用红斜线填充

D.脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再在其上方绘制脉搏符号

E.脉率异常时需在护理记录中注明原因

3.护理记录单需重点记录的内容包括（）

A.患者主诉及生命体征变化

B.特殊检查、治疗后的反应

C.护理措施的实施及效果

D.患者心理状态及家属沟通情况

E.医生查房时的口头指示

4.关于医嘱处理的规范，正确的是（）

A.护士需双人核对医嘱，确认无误后方可执行

B.临时医嘱需在30分钟内执行（抢救医嘱除外）

C.取消医嘱时，应在原医嘱上划红双线，注明“取消”并签名

D.对有疑问的医嘱，应先执行再向医生核实

E.电子医嘱需经医生确认后，护士方可执行

5.手术护理记录单需记录的内容包括（）

A.患者姓名、手术间号、手术名称

B.术中用药、输血情况

C.器械、敷料清点结果

D.患者体位及皮肤受压情况

E.手术医生及麻醉医生姓名

三、判断题（每题2分，共10分）

1.护理文件可以采用刮、粘、涂等方法修改错误内容。（）

2.体温单中“血压”栏应记录为“收缩压/舒张压”（如120/80mmHg）。（）

3.昏迷患者的护理记录中，“主诉”可记录为“家属代述：患者意识不清3小时”。（）

4.电子护理病历的修改需保留原记录痕迹，修改人需签名并注明修改时间。（）

5.新生儿护理记录中，需记录出生时间、Apgar评分、体重、身长等信息。（）

四、简答题（每题8分，共24分）

1.简述护理记录中“病情观察”的书写要求。