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躯体形式障碍护理查房记录

一、疾病介绍

躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或患者的痛苦与先占观念。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但患者常拒绝探讨心理病因的可能。患者常伴有焦虑或抑郁情绪。

躯体形式障碍包括躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱、持续的躯体形式疼痛障碍等多种亚型。该疾病的发生与遗传、心理社会因素、神经生理等多种因素相关，会对患者的生活质量、社会功能造成明显影响。

二、病史简介

患者张某，女，45岁，于2025年3月10日入院。

患者近3年来无明显诱因出现多种躯体不适症状。最初表现为反复的上腹部疼痛，呈隐痛，程度时轻时重，进食后有时会加重，无放射痛。曾在多家医院消化内科就诊，进行胃镜检查，结果显示为慢性浅表性胃炎，幽门螺杆菌阴性；腹部B超检查肝、胆、胰、脾未见明显异常。服用过奥美拉唑、多潘立酮等药物，症状稍有缓解，但停药后复发。

随后，患者又出现头部持续性胀痛，伴有头晕感，尤其在情绪紧张时症状加重。多次进行头颅CT、头颅MRI检查，均未发现明显器质性病变；脑电图检查结果正常。期间服用过布洛芬等止痛药物，效果不佳。

近半年来，患者出现心慌、胸闷症状，活动后稍有加重，休息后可稍缓解。心电图检查显示窦性心律，心率在85-95次/分，无明显ST-T段改变；心脏彩超检查心内结构及功能未见异常。患者因这些症状极度困扰，频繁更换医院和医生，对检查结果和医生的解释均不满意，坚信自己患有严重的躯体疾病，情绪日益焦虑、抑郁，日常生活受到严重影响，无法正常工作和操持家务，遂来我院精神科就诊，以“躯体形式障碍”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似精神疾病患者。

三、护理评估

（一）生理评估

症状表现：患者目前仍有上腹部隐痛，VAS疼痛评分3分；头部胀痛，VAS疼痛评分4分；偶有心慌、胸闷，心率在80-90次/分，呼吸频率18-20次/分，血压120/80mmHg。

睡眠情况：患者因躯体不适和焦虑情绪，入睡困难，每晚睡眠时间约4-5小时，睡眠质量差，易醒。

饮食情况：食欲欠佳，每日进食量约为正常饮食的70%，以清淡食物为主，担心进食不当加重腹部不适。

自理能力：基本生活能够自理，但因躯体不适，日常活动量明显减少，如很少外出购物、做家务等。

（二）心理评估

情绪状态：患者存在明显的焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分22分，表现为紧张、不安、对自身健康过度担忧；同时伴有抑郁情绪，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分18分，存在兴趣减退、情绪低落等表现。

认知状态：患者对自身躯体症状存在错误认知，坚信自己患有严重的器质性疾病，对医学检查结果和医生的解释持怀疑态度，难以接受心理因素对躯体症状的影响。

应对方式：当躯体症状出现时，患者主要采取反复就医、寻求检查和药物治疗的方式，缺乏有效的心理应对方法。

（三）社会功能评估

工作方面：患者原本在一家企业从事行政工作，因躯体不适频繁请假，近1年已无法正常上班，目前处于待岗状态。

人际关系：因长期受疾病困扰，患者与家人的沟通减少，有时会因家人对其病情的不理解而发生争吵；与朋友的联系也明显减少，社交活动几乎停止。

家庭支持：患者家人最初对其病情较为关心，多次陪同就医，但随着时间的推移，家人逐渐对其频繁就医和过度担忧感到不解和疲惫，家庭支持力度有所下降。

三、护理评估

（一）躯体功能评估

入院后对患者张某进行了详细的躯体功能评估。体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压122/81mmHg。上腹部仍有隐痛，按压时疼痛无明显加剧，VAS疼痛评分较入院时无明显变化，仍为3分。头部胀痛持续存在，VAS疼痛评分4分，头晕感在晨间较为明显。心慌、胸闷症状每日发作3-4次，每次持续约10-15分钟。

患者近3日睡眠情况：每晚入睡时间约1-2小时，睡眠时间仅3-4小时，且易醒，醒后难以再次入睡。近3日进食量较入院时略有减少，每日进食量约为正常饮食的60%，自述进食后上腹部不适稍有加重。

（二）心理状态评估

通过与患者的沟通和相关量表评估，患者焦虑情绪较入院时稍有加重，HAMA评分24分，表现为坐立不安、注意力不集中、对病情的担忧加剧。抑郁情绪也有所波动，HAMD评分19分，对治疗缺乏信心，有时会出现情绪低落、哭泣的情况。

患者仍坚信自己存在严重的躯体疾病，认为之前的检查可能存在遗漏