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认知行为疗法护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者所患疾病为广泛性焦虑障碍，这是一种常见的精神心理疾病。该疾病以持续的、难以控制的过度焦虑和担忧为主要特征，患者常常对生活中的各种事情过度担心，如工作、家庭、健康等，这种担忧难以通过自身调节缓解，且会伴随一系列躯体症状和认知症状。

广泛性焦虑障碍的发病原因较为复杂，可能与遗传因素、神经生物学因素、心理社会因素等有关。遗传因素方面，家族中有患焦虑障碍的人，其亲属患病的风险会有所增加；神经生物学因素可能涉及脑内神经递质（如5-羟色胺、去甲肾上腺素等）的失衡；心理社会因素如长期的压力、不良的生活事件、性格特征（如过于敏感、追求完美、胆小等）都可能诱发或加重该疾病。

认知行为疗法是治疗广泛性焦虑障碍的有效方法之一，它通过帮助患者识别和改变不合理的认知观念，同时采取有效的行为策略，来减轻焦虑症状，改善患者的心理状态和生活质量。

二、病史简介

患者张某，男，35岁，公司职员。因“持续焦虑、紧张不安6个月，加重1周”入院。

患者6个月前因工作压力增大开始出现焦虑情绪，表现为对工作任务过度担忧，担心自己无法完成任务，会受到领导批评。起初症状较轻，仅在工作繁忙时出现，休息后可缓解。随着时间推移，焦虑症状逐渐加重，不仅在工作中焦虑，在日常生活中也常常感到紧张不安，对家庭的经济状况、家人的健康等过度担心。

1周前，因公司有重要项目deadlines临近，患者焦虑症状明显加重，出现入睡困难，每晚入睡时间需1-2小时，且睡眠浅，易醒，每晚睡眠时间仅3-4小时。白天精神状态差，注意力不集中，记忆力有所下降，工作效率明显降低。患者自觉痛苦，无法自行调节，遂来我院就诊，门诊以“广泛性焦虑障碍”收入院。

既往体健，无重大躯体疾病史，无精神疾病家族史。否认药物过敏史。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。脉搏和血压较正常范围略高，可能与焦虑情绪有关。

睡眠情况：如病史所述，入睡困难，睡眠时长短，睡眠质量差。

饮食情况：近1周食欲下降，每日进食量较以往减少约1/3，以清淡食物为主，无暴饮暴食或节食情况。

躯体症状：患者自述有头晕、头痛症状，呈持续性隐痛，程度较轻；偶有胸闷、心慌，活动后症状稍加重；肌肉紧张，尤其是肩颈部肌肉，感觉僵硬、酸痛。

（二）心理评估

焦虑情绪：采用焦虑自评量表（SAS）进行评估，患者得分65分，属于中度焦虑。患者表现为对未来事件过度担忧，经常感到坐立不安，无法放松。

认知功能：注意力不集中，在进行简单的计算（如100减7连续计算）时，容易出错，需要多次重复才能完成；记忆力下降，近期发生的事情容易遗忘，如忘记自己昨天吃了什么。

情绪状态：除焦虑外，患者还伴有轻度的抑郁情绪，对以往感兴趣的活动（如打篮球、看电影）兴趣降低，偶尔会出现情绪低落、无助感。

（三）社会功能评估

工作能力：工作效率明显下降，无法按时完成工作任务，与同事的沟通交流减少，担心自己的工作表现会影响团队进度。

家庭功能：与家人的互动减少，因焦虑情绪容易对家人发脾气，家庭氛围变得紧张。

人际关系：除工作和家庭中的接触外，与朋友的联系减少，不愿参加社交活动，担心在社交场合表现不好。

四、护理问题

焦虑：与患者对工作、家庭等方面的过度担忧有关，表现为SAS评分65分，坐立不安、紧张等。

睡眠形态紊乱：与焦虑情绪有关，表现为入睡困难、睡眠时长短、易醒。

营养失调（低于机体需要量）：与焦虑导致食欲下降有关，表现为进食量减少。

躯体不适：与焦虑引起的神经肌肉紧张、自主神经功能紊乱有关，表现为头晕、头痛、胸闷、心慌、肌肉僵硬酸痛等。

社会功能受损：与焦虑情绪及躯体症状有关，表现为工作效率下降、家庭关系紧张、社交活动减少。

认知功能障碍：与焦虑情绪影响有关，表现为注意力不集中、记忆力下降。

五、护理措施

（一）认知干预

帮助患者识别不合理认知：通过与患者交谈，引导其说出自己的担忧和想法，如“如果这个项目做不好，我就会被公司开除”“家人一旦生病，就会花很多钱，家里会破产”等，帮助患者认识到这些想法是不合理的、过度灾难化的。

挑战不合理认知：与患者一起探讨这些不合理认知的依据和可能性，如“项目做不好就一定会被开除吗？有没有其他的可能，比如领导会给机会改进？”“家人平时身体健康，生病的概率有多大？即使生病，家里也有一定的积蓄和保险，是否真的会破产？”让患者逐渐认识到自己想法的片面性和不合理性。

建立合理认知：引导患者用更合理、客观的想法替代不合理认知，如“我会尽力完成项目，即使有不足，也可以努力改进”“家人会注意身体健康，即使生病，我们也有能力应对”。

（二）行为干预

放松训练