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一例食管裂孔疝术后合并谵妄患者的护理

摘要

食管裂孔疝术后谵妄是老年患者围术期常见并发症，表现为急性意识障碍、认知紊乱及行为异常，可延长住院时间、增加术后并发症风险。本文通过分享一例72岁食管裂孔疝术后合并谵妄患者的全程护理案例，系统阐述从谵妄识别、病因干预到康复促进的个性化护理方案。案例中通过多维度评估明确谵妄诱因（疼痛、睡眠障碍、低氧血症），实施疼痛精准管理、睡眠优化、环境调整、多模式镇静及心理支持等综合措施，最终实现患者谵妄缓解、并发症预防及顺利康复的目标。本案例为临床食管裂孔疝术后谵妄患者的护理提供实践参考，强调早期识别、病因针对性干预及多学科协作在谵妄管理中的重要性。

关键词

食管裂孔疝；术后谵妄；老年患者；疼痛管理；睡眠干预；个案护理

一、病例介绍

1.1患者基本信息

患者女性，72岁，因“反复反酸、烧心3年，加重伴吞咽困难1个月”于2023年6月2日入院。患者既往有高血压病史10年（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L），否认脑血管疾病、精神疾病史，无药物过敏史。

1.2术前病情与诊疗经过

-主诉：患者3年来反复出现餐后反酸、烧心，夜间平卧时症状加重，偶有嗳气；1个月前上述症状加重，伴吞咽固体食物时哽咽感，体重下降3kg。

-辅助检查：胃镜示食管裂孔疝（滑动型），食管下段黏膜充血水肿，贲门松弛；上消化道造影示食管裂孔扩大，胃底疝入胸腔约3cm；肺功能检查示轻度限制性通气功能障碍（FEV?/FVC78%）；心电图示窦性心律，ST-T段无明显异常。

-术前评估：ASA分级Ⅱ级，营养风险筛查（NRS2002）评分2分（低风险），老年谵妄风险评分（CAM-ICU）术前基础分3分（年龄70岁2分+手术时间2小时1分），提示术后谵妄中风险。

1.3手术与术后情况

-手术方式：患者于6月5日在全身麻醉下行腹腔镜食管裂孔疝修补术+胃底折叠术，手术历时150分钟，术中出血约50ml，未输血。

-术后即刻状态：麻醉苏醒后转入PACU，神志清楚，生命体征平稳（T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（鼻导管吸氧3L/min）），VAS疼痛评分3分（轻度疼痛），未出现躁动。

-谵妄发作：术后6小时（当日23:00）患者出现烦躁不安，胡言乱语（“有人要进来抓我”“这不是我的床”），试图拔除腹腔引流管及静脉通路，对医护人员指令无反应，昼夜颠倒（白天嗜睡，夜间躁动）。

1.4谵妄相关评估与诊断

-CAM-ICU评估：符合“急性起病、意识波动、注意力不集中、思维紊乱”4项标准，CAM-ICU评分阳性，确诊为术后谵妄（躁动型）。

-诱因排查：动脉血气分析示PaO?65mmHg（低氧血症）；VAS疼痛评分7分（未及时镇痛）；睡眠监测示术后6小时睡眠总时长仅90分钟（片段化睡眠）；血糖8.5mmol/L（轻度升高）；电解质正常（K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L）。

-严重程度评分：谵妄分级量表（DRS-R-98）评分18分（中度谵妄），存在明显行为紊乱及认知障碍。

二、护理评估

2.1生理功能评估

-生命体征与氧合：术后6小时内T37.5-38.2℃（低热），P95-110次/分（偏快），R22-26次/分（浅快），BP140-155/85-95mmHg（高血压）；SpO?在90%-93%（鼻导管吸氧3L/min），改为面罩吸氧5L/min后升至96%-98%。

-疼痛与舒适度：患者因躁动无法配合VAS评分，通过行为疼痛量表（BPS）评估：面部表情痛苦（2分），肢体挣扎（2分），呼吸机顺应性（自主呼吸，无呼吸机，计2分），总分6分（中度疼痛）；存在腹胀（腹围较术前增加3cm），未排气排便。

-睡眠与营养：术后24小时睡眠呈片段化（每次入睡30分钟，共醒8次），白天嗜睡（唤醒困难），夜间完全清醒；术后禁食，静脉营养支持（每日热量1500kcal），白蛋白32g/L（轻度营养不良）。

2.2认知与行为评估

-意识状态：GCS评分13分（E3V4M6），意识清晰度波动大（有时能对答，有时呼之不应），注意力涣散（无法持续注视一件物品超过10秒）。

-行为表现：主要为躁动型谵妄，表现为：

-攻击性行为：试图撕扯敷料、拔除引流管（24小时内发生3次），对靠近的医护人员挥手抵抗。

-定向障碍：无法说出自己的姓名、住院时间及地点，将输液架误认为“敌人”。

-幻觉与妄想：称“天花板上有虫子在爬”“护士要给我打针害我”，拒绝所有治疗操作。

-沟通能力：语言表达混乱（语句不连贯），无法理解简单指令（如“抬手”“张嘴”），沟通有效性评分（CETI）1分（极差）