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小儿克罗恩病护理查房记录

一、疾病介绍

小儿克罗恩病是一种慢性、肉芽肿性炎症，可累及胃肠道的任何部位，以末端回肠和邻近结肠多见。该病病因尚未完全明确，可能与遗传、环境、免疫等因素有关。患儿常表现为腹痛、腹泻、体重下降、营养不良等症状，病情易反复发作，严重影响患儿的生长发育和生活质量。治疗上多采用药物治疗、营养支持等综合措施，同时精心的护理对疾病的控制和患儿的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男，8岁，因“反复腹痛、腹泻2月余，加重1周”入院。

2月前，患儿无明显诱因出现腹痛，以脐周及右下腹为主，呈阵发性隐痛，每次持续约10-15分钟，可自行缓解，伴腹泻，每日3-4次，为黄色稀便，无黏液、脓血，无发热、呕吐。家长未予重视，自行给予“益生菌”口服，症状无明显改善。

1周前，患儿腹痛、腹泻症状加重，腹痛变为持续性胀痛，右下腹明显，腹泻每日5-6次，仍为稀便，伴有食欲下降，体重较2月前下降3kg。遂来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

患儿既往体健，无传染病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

三、护理评估

（一）一般情况

患儿神志清楚，精神萎靡，发育迟缓，营养中等。体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。体重22kg，较同龄儿童平均体重低2.5kg。

（二）症状评估

腹痛：患儿主诉右下腹持续性胀痛，疼痛评分4分（采用数字评分法，0-10分），按压时疼痛加剧。

腹泻：每日5-6次黄色稀便，量约100-150ml/次，无黏液、脓血，伴有轻度里急后重感。

营养状况：近2月体重下降3kg，皮肤弹性稍差，毛发略显干枯，口腔黏膜无溃疡。

（三）辅助检查

血液检查：血红蛋白105g/L，低于正常范围（120-160g/L）；白蛋白30g/L，低于正常（35-50g/L）；C反应蛋白25mg/L，高于正常（0-10mg/L）；血沉35mm/h，高于正常（0-20mm/h）。

粪便检查：潜血试验阳性，无寄生虫卵及致病菌。

影像学检查：腹部超声示右下腹肠管增厚，肠壁回声不均匀。肠镜检查见末端回肠黏膜充血、水肿、糜烂，伴有浅小溃疡，病理活检提示肉芽肿性炎症，符合克罗恩病改变。

四、护理问题

疼痛：与肠道炎症、痉挛有关。患儿存在持续性右下腹胀痛，影响其休息和活动。

腹泻：与肠道炎症导致肠黏膜吸收功能下降有关。每日腹泻5-6次，可能导致脱水、电解质紊乱。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、肠道吸收不良有关。体重下降，血红蛋白、白蛋白水平降低。

焦虑：与疾病反复、疼痛不适及对治疗预后不确定有关。患儿精神萎靡，家长表现出明显的担忧。

知识缺乏：患儿及家长对克罗恩病的病因、治疗、护理及预防复发等知识了解不足。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患儿腹痛的部位、性质、程度及持续时间，定时评估疼痛评分，记录疼痛变化情况。

指导患儿采取舒适的体位，如屈膝侧卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

遵医嘱给予解痉止痛药物，如颠茄合剂，观察药物疗效及不良反应。

可采用热敷腹部（温度适宜，避免烫伤）、听音乐等方式转移患儿注意力，减轻疼痛感受。

（二）腹泻护理

准确记录患儿的排便次数、量、性状，观察有无黏液、脓血等异常情况。

指导患儿便后用温水清洗肛周皮肤，保持肛周清洁干燥，涂抹护臀膏，预防肛周皮肤破损、感染。

鼓励患儿多饮水，遵医嘱给予口服补液盐，以补充水分和电解质，防止脱水和电解质紊乱。若患儿出现脱水症状，如口唇干燥、尿量减少等，及时报告医生，必要时给予静脉补液。

（三）营养支持护理

评估患儿的营养状况，与营养师共同制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食，避免食用辛辣、刺激性、生冷、油腻食物及易引起腹胀的食物，如牛奶、豆类等。

鼓励患儿少量多餐，细嚼慢咽，以促进食物消化吸收。监测患儿体重变化，每周测量体重1-2次。

遵医嘱给予营养制剂，如肠内营养粉，必要时给予静脉营养支持，改善患儿的营养状况。

（四）心理护理

多与患儿沟通交流，关心、安慰患儿，用通俗易懂的语言向其解释疾病的相关知识和治疗过程，减轻其恐惧和焦虑心理。

鼓励患儿表达自己的感受，允许其适当发泄情绪。为患儿提供玩具、书籍等，丰富其住院生活，分散其对疼痛和疾病的注意力。

与家长进行深入沟通，向其介绍疾病的治疗方案、预后及护理要点，解答其疑问，减轻家长的心理负担，争取家长的积极配合。

（五）健康宣教

向患儿及家长讲解克罗恩病的病因、常见症状、诱发因素等知识，提高其对疾病的认识。

指导患儿及家长掌握饮食注意事项，告知哪些食物可以吃，哪些食物应避免食用。

讲解药物治疗的重要性，指导家长正确给患儿服药，告知药物的用法、剂量、