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血管炎肾损害护理查房记录

一、疾病介绍

血管炎肾损害是指由血管炎引起的肾脏损伤，血管炎是一组以血管壁炎症和坏死为主要特征的疾病。当血管炎累及肾脏血管时，可导致肾小球、肾小管及肾间质等部位受损，出现蛋白尿、血尿、肾功能减退等一系列临床症状。若不及时治疗和护理，病情可能逐渐进展，严重者可发展为肾衰竭，对患者的生活质量和生命健康造成极大威胁。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“间断双下肢水肿、尿中泡沫增多3个月，加重伴乏力1周”入院。

3个月前，患者无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，同时发现尿中泡沫增多，未予重视，未行特殊治疗。1周前，上述症状加重，且出现乏力、食欲减退，活动后略有气促，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神状态尚可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：尿常规显示尿蛋白（+++），红细胞25-30个/HP；肾功能检查示血肌酐180μmol/L，尿素氮10.5mmol/L；血沉65mm/h；C反应蛋白35mg/L；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。肾脏超声检查示双肾大小正常，实质回声增强。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：患者目前存在双下肢中度凹陷性水肿，乏力明显，食欲减退，活动后气促。血压150/95mmHg，高于正常范围。

实验室检查：尿蛋白（+++），提示大量蛋白尿，可能导致低蛋白血症，加重水肿；尿中红细胞25-30个/HP，存在血尿，反映肾脏损伤；血肌酐180μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，均高于正常，表明肾功能受损；血沉65mm/h、C反应蛋白35mg/L，提示体内存在炎症反应；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，支持血管炎的诊断。

营养状况：患者食欲减退，近期饮食量减少，需评估其营养摄入情况，监测体重变化。目前体重较入院前1个月下降2kg。

睡眠状况：患者因身体不适，夜间睡眠质量欠佳，入睡困难，每晚睡眠时间约5小时。

（二）心理评估

患者对自身病情认识不足，因出现水肿、蛋白尿等症状且担心预后，存在焦虑情绪，表现为情绪低落、对治疗缺乏信心，时常向医护人员询问病情严重程度及治疗效果。

（三）社会评估

患者家庭关系和睦，家属对其病情较为关心，能给予一定的照顾和支持。患者从事办公室工作，目前因生病需要请假治疗，担心工作受到影响。

四、护理问题

体液过多：与肾小球滤过功能下降、大量蛋白尿导致低蛋白血症有关，表现为双下肢水肿。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、蛋白质丢失过多有关，患者体重下降，饮食量减少。

焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果有关。

潜在并发症：高血压脑病、急性肾衰竭、感染等。患者目前血压升高，肾功能已受损，机体抵抗力可能下降，存在发生这些并发症的风险。

知识缺乏：患者对血管炎肾损害的疾病知识、治疗方法及护理要点不了解。

五、护理措施

（一）体液过多的护理

密切观察患者水肿的部位、程度及变化，每日测量体重、腹围，准确记录24小时出入量，尤其是尿量的变化。

指导患者卧床休息时适当抬高双下肢，以促进血液回流，减轻水肿。

饮食上限制钠盐的摄入，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用腌制食品等高钠食物。同时，根据患者的肾功能情况，适当控制液体入量。

遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），观察药物的疗效及不良反应，如有无电解质紊乱（低钾、低钠等）。

（二）营养失调的护理

与营养师共同制定合理的饮食计划，在保证优质低蛋白饮食（每日蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg体重）的基础上，增加富含维生素、易消化的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等。

鼓励患者少食多餐，营造良好的进餐环境，提高患者的食欲。

定期监测患者的血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。

（三）焦虑的护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者介绍血管炎肾损害的相关知识、治疗成功的案例，增强其治疗信心，减轻焦虑情绪。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解心理压力。

（四）潜在并发症的预防与护理

高血压护理：定期监测血压变化，遵医嘱使用降压药物（如血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂），观察药物疗效及不良反应。指导患者避免情绪激动、剧烈运动等诱发血压升高的因素。

急性肾衰竭预防：密切监测肾功能指标（血肌酐、尿素氮等）及尿量变化，避免使用肾毒性药物。一旦出现尿量明显减少、血肌酐急剧升高