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公众聚集场所投入使用营业消防安全检查记录表

消防监督人员(签名):检查时间：年月日时至时

单位

(场所)

名称

场所

地址

场所范围

□整栋建筑

□建筑的局部：□场所所在建筑或者所在区域已经投入使用营业消防安全检查合格口场所所在建筑或者所在区域未经投入使用营业消防安全检查合格

资料审查

提交的申报资料：□齐全口不齐全

□符合法定形式□不符合法定形式

抽查项目

抽查具体情况(逐项实施抽查，逐一记录发现的消防安全事项，未发现或者无此项目的如实填写)

消防安全责任

重要事项：

□未依法确定消防安全责任人，或者未明确其相应职责的未依法确定消防安全管理人，或者未明确其相应职责的

其他事项：

具体情形：

消防安全管理

重要事项：

口未建立消防安全制度的

□自动消防系统操作人员未持证上岗的

□未制定灭火和应急疏散预案的

□未按照要求建立专职消防队、志愿消防队(微型消防站)的口违反消防安全规定使用、储存易燃易爆危险品的

□未按消防技术标准设置可燃气体浓度报警和燃油燃气管道紧急切断装置的

其他事项：

具体情形：

消防安全技术

条件

一、总平面布局

重要事项：

□场所所在建筑和其他建筑之间的防火间距不符合消防技术标准，或被占用无法当场改正的

□场所所在建筑未按消防技术标准设置消防车道，或者消防车道不能满足消防车通行，无法当场改正的

口场所所在建筑消防车登高操作场地不能满足消防扑救作业条件，无法当场改正的

口消防救援窗口被遮挡，无法当场改正的其他事项：

口必查□选查抽查部位：

具体情形：

二、平面布置

□场所位置的设置不符合法律法规和消防技术标准要求的其他事项：

具体情形：

三、防火分区及

防火分隔

重要事项：

口场所的防火分区设置不符合消防技术标准的

□场所的防火分隔设置不符合消防技术标准的

口场所的防火墙、防火卷帘、防火门、防火窗等防火分隔设施被拆除、损坏或者无法实现防火分隔功能，无法当场改正的

口场所的电缆井、管道井的防火封堵材料选用或者填塞不符合消防技术标准，无法当场改正的

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

四、安全疏散

重要事项：

口场所未按消防技术标准设置独立的安全出口或疏散楼梯的

□场所的安全出口数量、间距，疏散门形式、开启方向等设置不符合消防技术标准的

□场所的疏散楼梯间设置形式、防火分隔、前室面积、穿越管线等不符合消防技术标准的

□场所的疏散距离不符合消防技术标准的

□场所的安全出口、疏散楼梯、疏散走道宽度不符合消防技术标准的

□场所未按消防技术标准设置避难走道、避难间、避难层，或者避难走道、避难间、避难层被占用，无法当场改正的

口场所在门窗设置影响逃生和灭火救援的障碍物，无法当场改正的

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

五、内部[装修

重要事项：

□减少、改动、拆除、遮挡消防设施或器材及其标识、疏散指示标志、疏散出口、疏散走道或疏散横通道，擅自改变防火分区或防火分隔、防烟分区及其分隔，影响消防设施或器材的使用功能和正常操作

口疏散出口的门，疏散走道及其尽端、疏散楼梯间及其前室的顶棚、墙面和地面等部位使用镜面反光材料

□疏散楼梯间及其前室等部位的装修材料的燃烧性能不符合要求口场所装修材料的燃烧性能不符合要求

抽查部位：

具体情形：

六、消防水源

重要事项：

□场所所在建筑按照消防技术标准应当设置消防水池、消防水箱、消防水泵房而未设置的

口场所所在建筑消防水泵房设置位置、耐火等级不符合消防技术标准的

口场所所在建筑消防水泵房疏散门不能直通室外或者安全出口的其他事项：

□必查口选查抽查部位：

具体情形：

七、室外消火栓

系统和

水泵接合器

口场所所在建筑按照消防技术标准应当设置而未设置的

[□场所所在建筑管网无水，或者栓口压力等不符合消防技术标准规定，无法正常供水的

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

八、室内消火栓系统

重要事项：

口场所按照消防技术标准应当设置而未设置的

口场所管网无水，或者栓口压力等不符合消防技术标准规定，无法正常供水的

口场所所在建筑消防水泵无法现场、远程或者联动启动，且无法当场改正的

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

九、自动喷水灭火系统

重要事项：

□场所按照消防技术标准应当设置而未设置的

□场所管网无水，或者末端试水装置压力等不符合消防技术标准规定，无法正常供水的

口场所所在建筑消防水泵无法现场、远程或者自动启动，且无法当场改正的

其他事项：

抽查部位：

具体情形：

十、火灾自动报警系统

重要事项：

□场所按照消防技术标准应当设置而未设置的

□火灾探测器有破损、装修污染、防尘帽未摘除的

□采用模拟发烟、升温、发光装置测试，火灾探测器报警确认灯未