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病历书写规范 (3).ppt

病历书写规范 (3).ppt

    主诉1、词句应简明扼要，能反映疾病所属的系统或部的病变性质，与入院诊断相呼应。2、主诉不能忽略时间概念。3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状，尽量避免直接使用病名，若要写入病名须用引号。4、患者同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出。5、字数一般不超过20字。6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯治疗的患者，可按照相关实际情况记录主诉。（与教材一致）入院记录促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。“症状（或体征）+部位+时间”病历书写规范演示文稿病历书写内容一病历书写基本要求病历是对疾病发

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