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神经内科病历管理制度与病历书写规范考试

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一、判断题（10小题，每题2分，共计20分，正确打“√”，错误“×”）

1、住院病历只要在出院时补充完成就可以。

对

错

2、门诊医师在工作忙时可以不写门诊病历。

对

错

3、下病危的病人在病程记录中可以不写抢救记录和危重病讨论记录。

对

错

4、已完成录入打印并签名的电脑打印病历可以修改。

对

错

5、实习医生和见习医生可以书写入院记录。

对

错

6、入院记录、出院记录、上级医生查房记录、输血申请单、危重病（死亡）讨论记录等均须上级医生审核签字。

对

错

7、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用“补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断”名称。

对

错

8、对于重大手术可以先手术，允许在出院时补签重大手术审批单

对

错

9、输血病历中可以不要输血申请单和输血不良反应回报单。

对

错

10、外科医生可以在内科病历中查房签字。

对

错

二、多选题（20小题，每题4分，共计80分，每小题有多个答案，将所选代号填入“（）”中，多答或少答不得分）

1、既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有：（）

A.既往一般健康状况

B.疾病史、传染病史、预防接种史

C.手术外伤史、输血史

D.食物或药物过敏史

E.女性的婚育史、月经史

2、病情记录中须另页书写的项目包括有：（）

A.死亡记录和死亡病例讨论记录

B.请会诊记录和会诊记录

C.手术记录和麻醉记录

D.出院记录

E.抢救记录和输血记录

3、根据患者不同病情及时书写日常病程记录，下列正确说法有：（）

A.对医嘱告病危的患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应当具体到小时、分钟

B.对医嘱告病重的患者，至少2天一次病程记录

C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录

D.对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录一次病程记录

E.入院三天内的上级医生查房记录可以代替住院医师书写的日常病程记录

4、病历中疑难危重病例讨论记录内容包括：（）

A.讨论日期、讨论地点

B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务

C.可以记录主要人员与综合意见想一致的发言意见

D.主持人小结的讨论综合意见

5、一左侧股骨头坏死合并高血压（三期，极高危）、脑梗塞的患者在骨科住院行左侧股骨头置换术，其出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（）

A.患者授权委托书和手术同意书

B.重大手术审批单

C.术前讨论记录和术前小结

D.请会诊记录和会诊记录

E.输血前检查单和输血申请单

6、一高血压脑出血的危重病人，在内科住院7天后转到外科行颅骨钻孔减压引流术，术后出现右侧肢体瘫痪进行性加重，一月后继续住院康复治疗。该在床病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（）

A.病危通知书和医患沟通书

B.危重病抢救记录和危重病例讨论记录

C.内科请外科和外科请康复科的请会诊记录和会诊记录

D.术前讨论记录和术前小结

E.转科记录（转出和转入）和阶段小结

7、一重症胆管炎（休克型）的病人急诊术后10天死亡，出院病历首页填写表明抢救3次，成功2次，失败1次。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（）

A.病危通知书和死亡通知书

B.居民死亡诊断证明书和尸检告知书

C.术前讨论记录、危重病例讨论记录

D.死亡病例讨论记录

E.第一次抢救记录、第二次抢救记录和死亡抢救记录

8、一车祸伤致肝脾破裂失血性休克合并糖尿病肾病的病人，术前术中术后共出血4500毫升，住院期间累计输过全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：（）

A.病危通知书、危重病抢救记录和危重病例讨论记录

B.重大手术审批单、术前讨论记录、术前小结

C.大量输血审批单

D.请会诊记录和会诊记录

E.阶段小结（三次）

9、一剖宫产术后发生腹部切口感染治愈出院的病历中，下列哪些说法是正确的：（）

A.首页院感诊断填“腹部切口感染”

B.入院记录之修正诊断将原有疾病加上“腹部切口感染”

C.病程记录中有诊断腹部切口感染的临床依据和治疗方案的记录内容

D.有腹部切口感染的院感报卡

10、出院病历先后排序正确的有哪几组：（）

A.护理记录-医嘱单和医嘱执行单—体温单

B.体温单-医嘱单和医嘱执行单—护理记录

C.手术记录-麻醉记录-手术护理记录-输血记录

D.出院记录-入院证-入院记录-病程记录—会诊记录

E.授权委托书—医患沟通书—危重病通知书-死亡通知书-尸检告知书

11、病危病重通知书告知的主要内容包括有：（）

A.疾病诊断

B.病情的严重性和危及患者生命的并发症

C.医护人员将采取的抢救措施

D.患者家属或患者的法定监