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心肌梗死急诊介入治疗标准流程指南
前言
急性心肌梗死（AMI）作为心血管急危重症，其致残率与致死率居高不下，严重威胁患者生命健康。急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已被证实是改善STEMI患者预后的最有效手段，可显著降低死亡率并改善心功能。本指南旨在规范急性心肌梗死急诊介入治疗的临床路径，优化诊疗流程，确保患者在最短时间内获得最恰当的救治，从而最大程度挽救缺血心肌，改善预后。本指南基于当前最新临床证据及专家共识制定，适用于具备急诊PCI能力的医疗机构及相关临床科室团队成员。在临床实践中，医疗团队应结合患者具体情况，进行个体化评估与处理。
一、急诊评估与诊断
（一）快速识别与初步判断
患者抵达急诊科后，医护人员需立即进行快速评估。重点关注胸痛或疑似缺血性胸痛症状（如胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感，可向左肩、背部、下颌或上腹部放射，常伴出汗、恶心、呼吸困难等）的持续时间、性质、诱因及缓解因素。对于疑似AMI患者，应立即启动胸痛中心流程，确保“时间就是心肌，时间就是生命”的理念贯穿始终。
（二）心电图检查
对所有疑似AMI患者，应在首次医疗接触后尽快完成标准12导联心电图检查，必要时加做右胸导联及后壁导联，以提高对右室梗死及后壁梗死的检出率。心电图是诊断STEMI的关键依据，典型表现为ST段抬高（肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV）或新出现的左束支传导阻滞。对于症状典型但首次心电图正常者，需在症状发作后数分钟至数十分钟内重复检查，并动态观察其演变。
（三）心肌损伤标志物检测
血清心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断AMI的首选生物标志物，应在患者抵达后尽快采血检测，并于数小时后复查，以观察其动态变化。对于STEMI患者，心肌损伤标志物的升高可进一步证实诊断，但不应因等待标志物结果而延误再灌注治疗。
（四）诊断与危险分层
结合患者症状、心电图改变及心肌损伤标志物结果，迅速做出AMI的诊断。对于STEMI患者，一旦确诊，应立即启动急诊PCI流程。对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者，则需进行早期危险分层，高危患者亦应尽早（通常在入院后数小时内）接受有创评估及PCI治疗。
二、患者准备与知情同意
（一）一般处理与生命支持
确诊或高度怀疑AMI的患者，应立即给予吸氧（如血氧饱和度90%）、心电监护、建立静脉通路。对于剧烈胸痛患者，可给予吗啡等镇痛治疗。
（二）抗血小板治疗
1.阿司匹林：所有无禁忌证的患者，应立即嚼服阿司匹林（负荷剂量）。
2.P2Y12受体拮抗剂：对于拟行急诊PCI的STEMI患者，应尽早给予P2Y12受体拮抗剂负荷剂量。可选择替格瑞洛或普拉格雷（根据患者情况及当地医疗条件），若无法获得上述药物，也可选用氯吡格雷。具体用药选择及剂量需遵循最新临床指南及药品说明书，并考虑患者出血风险。
（三）抗凝治疗
急诊PCI术前应给予抗凝治疗，可选择普通肝素、低分子肝素或新型直接凝血酶抑制剂等。具体药物选择及剂量根据患者情况、手术策略及医生经验决定。
（四）患者沟通与知情同意
在紧急救治的同时，医疗团队应尽快与患者及家属进行有效沟通，简明扼要地解释病情、治疗方案（急诊PCI的必要性、预期获益及可能风险）、替代治疗方案（如静脉溶栓，若适用）。在获得患者或其授权家属的理解和同意后，签署介入治疗知情同意书。沟通时应体现人文关怀，减轻患者及家属的焦虑。
三、导管室准备与团队协作
（一）导管室启动
一旦决定行急诊PCI，应立即通知导管室，启动“急诊PCI绿色通道”。导管室团队（包括医生、护士、技师）应在最短时间内到位，确保设备、药品、耗材准备就绪。目标是尽可能缩短“门-球时间”（患者入院至梗死相关血管开通时间）。
（二）团队协作与分工
急诊PCI的成功依赖于多学科团队的紧密协作，包括急诊科、心内科、导管室、麻醉科（必要时）及检验科等。明确团队成员各自职责，确保信息传递准确、及时，流程衔接顺畅。
四、冠状动脉造影与介入治疗操作
（一）血管入路选择
通常首选经桡动脉入路，因其创伤小、出血并发症少、患者恢复快。若桡动脉条件不佳或存在禁忌，可选择股动脉或其他动脉入路。
（二）冠状动脉造影
常规行多体位、多角度冠状动脉造影，全面评估冠状动脉病变情况，明确梗死相关动脉（IRA）及病变部位、程度、形态特征。
（三）介入治疗策略制定
根据造影结果，制定个体化的PCI策略。对于STEMI患者，一般建议仅对IRA行直接PCI，除非合并心源性休克或其他特殊情况，否则不主张对非IRA行同期PCI。
（四）球囊扩张与支架植入
1.血栓抽吸：对于IRA内血栓负荷较重的患者，可考虑使用血栓抽吸导管进行血栓抽吸，以减少远端栓塞风险，改善心肌灌注。
2.球囊预扩张：通常先用合适大小的球囊对病变部位进行预扩张，为支架植入创造条件。
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