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患者自愿协议书

患者自愿协议书

尊敬的患者及家属：

为了确保医疗服务的顺利进行，明确医患双方的权利与义务，以及保障医疗安全，特制定本患者自愿协议书。请您在充分了解协议内容后，签字确认表示已阅读并同意遵守本协议。

一、基本信息

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________

联系电话：_________家庭住址：_________紧急联系人：_________联系电话：_________

二、病情概述

患者现患疾病：_________，病情状况：_________，诊断结果：_________。

三、医疗服务内容

1.医院将根据患者的病情，提供相应的医疗服务，包括但不限于：问诊、检查、治疗、手术、用药等。

2.医院将派遣具备相应资质的医务人员为患者提供服务，确保医疗质量。

3.患者有权了解自己的病情、治疗方案、预期效果及可能的风险。

四、患者权利与义务

1.患者有权要求医院提供符合国家规定的医疗服务，有权了解自己的病情及治疗方案。

2.患者有义务如实告知医务人员自己的病情、过敏史、既往病史等信息，以便医务人员制定合理的治疗方案。

3.患者有义务遵守医院的相关规定，配合医务人员进行治疗，不得擅自离院或拒绝治疗。

4.患者有义务支付医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费等。

五、医疗风险告知

1.医疗服务过程中可能存在一定的风险，包括但不限于：治疗无效、病情加重、感染、并发症等。

2.医院将采取一切必要的措施，确保医疗安全，但无法保证治疗结果达到患者的预期。

3.如因患者个人原因导致的治疗风险，医院不承担责任。

六、保密条款

1.医院将严格保密患者的病情、个人信息等隐私，未经患者同意，不得向第三方透露。

2.患者也有义务保守医务人员在诊疗过程中了解到的医院及医务人员的相关信息。

七、争议解决

如医患双方在医疗服务过程中发生争议，应协商解决；协商不成的，可向当地卫生行政部门投诉或依法向人民法院提起诉讼。

八、协议效力

本协议自患者或其家属签字之日起生效，直至医疗服务结束。如患者病情发生变化，可双方协商修改协议内容。

九、其他事项

1.本协议一式两份，患者或其家属、医院各执一份，具有同等法律效力。

2.如有未尽事宜，可双方协商补充。

患者或家属签字：_________日期：_________

医院签字：_________日期：_________

手写签名处：

患者或家属签字：____________________

医院签字：____________________