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中医诊疗风湿病临床操作指南

一、总则

本指南旨在规范中医诊疗风湿病的临床实践，为临床医师提供基于中医理论和实践经验的诊疗思路与方法。风湿病属中医“痹证”范畴，其发生发展与正气亏虚、外感风寒湿邪、痰瘀互结等因素密切相关。本指南强调辨证论治、整体观念，注重内外合治、防治结合，以期提高临床疗效，改善患者生活质量。

本指南适用于各级医疗机构从事中医临床工作的医师，尤其是风湿免疫专业或相关科室医师。在应用本指南时，应结合患者具体情况、医师临床经验及医疗条件灵活运用，不可拘泥。

二、病因病机认识

风湿病的病因主要包括内因与外因两个方面。内因多为禀赋不足、劳逸失度、饮食不节、情志失调等导致正气亏虚，尤以肝肾不足、气血两虚为关键；外因则以风、寒、湿、热等邪气侵袭为主。内外因相互作用，致使气血运行不畅，经络阻滞，筋骨关节失于濡养，发为痹证。

其基本病机为“不通则痛”与“不荣则痛”。病初多以邪实为主，表现为风寒湿痹或风湿热痹；病久则虚实夹杂，邪留伤正，可出现痰瘀痹阻、肝肾亏虚、气血不足等复杂证候。病位在筋骨、关节、肌肉，与肝、肾、脾等脏腑关系密切。

三、诊断与评估

（一）诊断要点

1.主要症状：关节、肌肉、筋骨疼痛，或伴肿胀、重着、酸楚、麻木、僵硬、活动不利，甚则畸形。部分患者可出现晨僵。

2.发病特点：多有反复发作史，病程较长，常与气候变化、劳累、饮食不当等因素相关。

3.诱发因素：常有感受风寒湿邪或风热之邪的病史。

4.舌脉：舌质可淡、红、紫暗或有瘀斑，舌苔薄白、白腻、黄腻或少苔；脉象可浮、紧、濡、滑、数、细、弱、涩等。

（二）病情评估

1.疾病活动性评估：根据关节疼痛、肿胀的数目及程度，晨僵时间，全身症状（如发热、乏力），以及相关实验室指标（如血沉、C反应蛋白）等综合判断。

2.功能状态评估：评估患者日常生活能力、工作能力及关节活动范围受限程度。

3.中医证侯评估：重点评估寒热虚实、标本缓急，以及气血、阴阳、脏腑功能状态。

四、治疗原则与方法

（一）治疗原则

1.扶正祛邪，标本兼顾：急性期或邪实为主者，以祛邪为先，兼顾扶正；缓解期或正虚为主者，以扶正为主，兼以祛邪。

2.辨证论治，个体化治疗：根据患者的证侯特点、体质差异、病程阶段，制定个体化治疗方案。

3.内外合治，综合调理：内治法与外治法相结合，药物治疗与非药物疗法（如针灸、推拿、食疗、功能锻炼）相结合。

4.顾护脾胃，注重调养：风湿病病程缠绵，用药多攻伐，需注意顾护脾胃，促进药物吸收，减少不良反应。

（二）辨证论治（内治法）

1.风寒湿痹证

*行痹（风邪偏盛）：肢体关节疼痛，游走不定，屈伸不利，或见恶风发热，苔薄白，脉浮。

*治法：祛风通络，散寒除湿。

*方药：防风汤加减。常用药物：防风、麻黄、桂枝、葛根、当归、茯苓、生姜、大枣等。

*痛痹（寒邪偏盛）：肢体关节疼痛剧烈，痛有定处，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，局部皮色不红，触之不热，苔薄白，脉弦紧。

*治法：散寒通络，祛风除湿。

*方药：乌头汤加减。常用药物：制川乌（先煎）、麻黄、芍药、甘草、黄芪等。

*着痹（湿邪偏盛）：肢体关节重着酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，苔白腻，脉濡缓。

*治法：除湿通络，祛风散寒。

*方药：薏苡仁汤加减。常用药物：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌（先煎）、麻黄、桂枝等。

2.风湿热痹证：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄腻，脉滑数。

*治法：清热通络，祛风除湿。

*方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。常用药物：石膏、知母、桂枝、连翘、黄柏、防己、杏仁、薏苡仁、蚕砂、赤小豆等。

3.痰瘀痹阻证：痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。

*治法：化痰行瘀，蠲痹通络。

*方药：双合汤加减。常用药物：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁等。

4.肝肾亏虚证：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干，舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

*治法：培补肝肾，舒筋止痛。

*方药：独活寄生汤加减。常用药物：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄等。

5.气血两虚证：关节酸痛，绵绵不休，麻木不仁，面色萎黄，头晕目眩，心悸气短，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

*治法