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临床影像检验冠脉造影实操导管钩挂技巧及常用投照体位

第一部分：冠状动脉造影的基本流程

第一章术前准备

1.1术前检验准备

实验室检查：三大常规、生化全项、凝血功能、甲状腺功能、肝梅艾（肝炎、梅毒、艾滋病）抗原和/或抗体

影像评估：超声心动图、胸片

药物：抗血小板、他汀药物及其他口服药，术前24小时开始持续静脉滴注生理盐水直至术后出现充足尿量。

1.2器械准备（表1）

表1冠状动脉造影常用器械

图1经桡动脉途径左右共用造影导管，目前最常用为TigerⅠ

图2JudkinsLeft和JudkinsRight导管，目前最常用为JL3.5、4和JR3.5、4导管

第二章术中操作

2.1关键步骤（以桡动脉路径为例）

1.Seldinger法穿刺

2.置入动脉鞘管（以上2步在《桡动脉穿刺「保姆级」教学！看完你一定会收藏》已详细介绍，在此不赘述）

3.送入导丝：泥鳅导丝通过路径中迂曲血管的能力强，但支撑力弱，容易进入分支。J型导丝通过迂曲血管的能力弱，但支撑力强，不易进入分支。

前送过程要点：

（1）速度适中：仔细感受阻力，如遇阻力及时停止；

（2）全程透视：避免导丝误入分支或其他血管，如导丝头端变化伴随阻力增大，需部分回撤调整方向后再前送；

（3）必要时造影:当前送阻力较大，导丝反复调整不能到达适当位置时可经鞘管或造影导管造影，明确动脉路径情况，决定前送方向或更换造影路径；

（4）导丝送至窦底回弯后使导丝头端位于左冠开口以上，主动脉弓以下部位，避免进入冠状动脉及左心室。

血管常见迂曲部位及破解要点：

（1）桡尺动脉分叉前后部分血管处：多可通过调整导丝方向进入正确路径；因普通导引导丝头端弯度较小不可调节，如无法通过迂曲血管可换用PTCA导丝；

（2）锁骨下动脉进入头臂干处：此部位如存在轻度迂曲，导丝前送失败，嘱患者深吸气后将局部血管拉直，导丝可顺利送入升主动脉。

（3）颈部血管-主动脉弓-升主动脉部分：此处往往存在更大角度的迂曲，如导丝始终进入降主动脉，将导丝缓慢回撤至气管分叉稍上部水平，调整导丝头指向右侧，同时嘱患者深吸气；如不成功，沿导丝前送造影导管至降主动脉内，回撤导丝至导管内或在外保留2～3cm，旋转导管头指向升主动脉侧，同时回拉导管和导丝，导管头跳跃至升主动脉后前送导丝，同时嘱患者深吸气；如上述不成功且导管头端在气管分叉稍上部水平，指向头侧时可沿导管方向送入泥鳅导丝，使导丝沿主动脉弓血管上部逆向进入升主动脉，导丝到位后轻轻回撤导管，嘱患者深吸气，调整导丝的同时再沿导丝送入造影导管（即回环法）。

图3回环法

4.送入导管：

前送导管要点：

（1）导丝在前，导管在后；

（2）前送阻力明显加大即可停止，造影明确血管路径，如为血管痉挛可予抗痉挛药，如为直径较小的分支，更换前送路径，如不成功，可能更换股动脉路径；

（3）导管到升主动脉缓慢回撤导丝，防止导管回弹过快造成血管损伤。

实际操作过程中，导管和导丝往往需要相互配合，互为支撑。

5.钩挂导管及造影过程（以Tiger管为例）（重点）：通常先进行左冠状动脉造影，再进行右冠状动脉造影。如主动脉迂曲、升主动脉增宽或左冠开口过高时，共用导管不能到位，需更换JL造影导管，甚至EBU指引导管；如右冠开口较低或较高，共用导管不能到位，需更换JR造影导管，甚至Amplatz导管。

操作过程：

（1）进入左冠状动脉：调整投照体位（本中心通常使用左前斜30°），将造影导管沿导丝送至窦底回弯处，透视下缓慢回撤导丝，连接造影导管和三联三通管，排气（切记！）后顺时针旋转，同时回拉造影导管，可见造影导管「跳跃」进入左窦，然后结合旋转与回拉前送动作逐步调整导管，可见再次「跳跃」进入左冠开口，完成左冠各个投照体位下的造影；

（2）进入右冠状动脉：调整投照体位（本中心通常使用左前斜30°），回拉导管脱离左冠开口位置，顺时针旋转，然后加前送导管至右窦内，调整导管可见「跳跃」进入右冠开口，完成右冠各个投照体位下的造影。在寻找开口时可轻冒造影剂。操作过程中需要动作轻柔，不可过快或过度扭转，建议持续观察压力变化，预防导管打折，如主动脉迂曲，在配合导丝增加支撑力后旋转。完成操作后缓慢回撤导管，必要时可送入导丝后一同回撤。

第三章投照角度

心脏为不规则的圆锥体，冠状动脉走形也呈三维弯曲，通过某个投照体位完整展示血管形态不太可能。因此冠状动脉各血管段需要不同方向的投照位置以充分展开。对于分叉、平行的血管，有时需要特定的投照角度避免血管重叠。

因为冠脉造影仅显示冠状动脉，个人觉得学习冠脉造影投照体位前，应熟悉冠状动脉在心脏上的走形，有条件的话可以准备个心脏实物模型结合冠脉造影反复观看，当掌握后就要忽略心脏，直接看血管（图4