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医院科室质量管理标准操作指南

第一章总则

1.1目的与依据

为规范医院科室质量管理工作，明确各级各类人员职责，持续提升医疗服务质量与安全，保障患者合法权益，依据国家相关法律法规、行业标准及医院质量管理总体要求，特制定本指南。本指南旨在为各科室提供一套系统、可操作的质量管理框架，引导科室建立自我约束、自我完善、持续改进的良性运行机制。

1.2适用范围

本指南适用于医院内所有临床科室、医技科室及相关职能科室。各科室可根据自身专业特点与实际情况，在本指南基础上制定具体的实施细则。

1.3基本原则

科室质量管理应遵循以下基本原则：

*患者至上原则：以保障患者安全和促进患者康复为核心，将患者需求放在首位。

*质量第一原则：树立全员质量意识，将质量管理贯穿于医疗服务全过程、各环节。

*标准规范原则：严格执行各项医疗护理技术操作规程、诊疗指南和质量标准。

*持续改进原则：建立健全质量监控体系，定期分析质量数据，及时发现问题并采取有效措施予以改进。

*全员参与原则：明确科室所有人员在质量管理中的职责，鼓励全员参与质量管理活动。

*数据驱动原则：基于客观、准确的数据进行质量评估与决策，避免经验主义。

第二章医疗质量与患者安全管理

2.1患者评估与诊疗计划

*2.1.1首诊负责：严格执行首诊负责制，首诊医师应对患者的检查、诊断、治疗、抢救和转归全程负责。

*2.1.2全面评估：对患者病情进行及时、全面、系统的评估，包括病史采集、体格检查、辅助检查等，确保评估的准确性和完整性。

*2.1.3诊疗计划：根据患者评估结果，结合循证医学证据，制定个体化、规范化的诊疗计划，并向患者或其家属充分告知，征得理解与同意。诊疗计划应具有可操作性和动态调整性。

2.2医疗技术应用与操作规范

*2.2.1授权管理：严格执行医疗技术临床应用管理办法，对科室开展的医疗技术实行分级分类管理和医师授权制度，严禁超范围、超权限开展技术项目。

*2.2.2操作规范：所有医疗技术操作必须严格遵守相关技术操作规程和诊疗指南，确保操作的规范性和安全性。高风险操作前应进行风险评估和预案准备。

*2.2.3新技术准入：积极稳妥开展新技术、新项目，严格履行申报、审批程序，做好临床应用前培训、伦理审查及风险防控。

2.3合理用药管理

*2.3.1处方规范：医师开具处方应遵循安全、有效、经济的原则，严格掌握适应症、用法用量。药师应认真审核处方，对不合理处方及时干预。

*2.3.2抗菌药物管理：严格执行抗菌药物分级管理和临床应用指导原则，加强抗菌药物临床应用监测与评估，促进合理使用。

*2.3.3特殊药品管理：按照国家规定加强对麻醉药品、精神药品等特殊药品的管理，确保储存、调配、使用安全。

*2.3.4用药教育：加强对患者的用药指导，告知药物疗效、用法、用量及可能的不良反应。

2.4医院感染预防与控制

*2.4.1制度落实：严格执行医院感染管理的各项规章制度和技术规范，加强手卫生、标准预防、消毒灭菌等基础感控工作的落实。

*2.4.2监测报告：开展科室医院感染监测，及时发现、上报和处理医院感染病例及暴发事件，分析原因并采取针对性防控措施。

*2.4.3医疗废物管理：规范医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运和暂存，防止流失和环境污染。

2.5患者安全目标

*2.5.1身份识别：严格执行患者身份识别制度，至少使用两种身份识别方式，确保对正确的患者实施正确的诊疗操作。

*2.5.2手术安全核查：认真落实手术安全核查制度，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士共同核对。

*2.5.3用药安全：严格执行药品查对制度，确保药品名称、剂量、用法、时间准确无误。高危药品管理应有明确标识。

*2.5.4防跌倒/坠床、防压疮：对高风险患者进行评估，采取有效预防措施，降低跌倒/坠床、压疮等不良事件发生率。

*2.5.5危急值报告：建立并严格执行危急值报告制度，确保危急值信息及时、准确传递给相关医师，并得到及时处理。

2.6医疗文书质量管理

*2.6.1规范书写：医疗文书（包括病历、医嘱、检查申请单、报告单等）的书写应符合《病历书写基本规范》及医院相关规定，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

*2.6.3保管保密：严格遵守医疗文书保管制度，保护患者隐私，严禁泄露患者信息。

第三章科室运行管理

3.1人力资源管理

*3.1.1人员资质：科室所有工作人员应具备相应的执业资格和上岗资质，严禁无证上岗或超范围执业。

*3.1.2岗位职责：明确科室各级各类人员的岗位职责、工作标准和任职要求，做到分工明确、责任到人。

*3.1.3排班与调配：根据科室工作任务和