事故情况-自评材料5（样表）.xlsxVIP

三年内承建项目生产安全责任事故情况

企业名称

企业地址

许可证编号 (辽)JZ安许证字[] 企业经济类型 如有限责任公司

承建项目发生生产安全责任事故情况 要如实填写：

若无，可填写“无”；

若行高不够可加高

附件：

单

位

意

见 我公司近三年内承建项目发生生产安全责任事故情况已如实记录在此，并郑重承诺，上述内容均经本企业核实，确定属实、有效，如有提供虚假资料，愿承担相应法律责任。

（单位公章）

年月日

备注 若承建项目发生生产安全责任事故，请以附件形式提供材料（若已结案，请提供事故结案报告；若未结案，请提供事故情况说明）。

——所有红字均为提示语，打印时请删除，不要打印，否则作废。