考评申请表-自评材料1（样表）.docVIP

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受理编号：受理时间：

辽宁省建筑施工企业安全生产标准化考评

申请表

企业名称（章）：

填报日期：年月日

填表说明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。

二、受理编号、受理时间由考评单位填写。

三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表及附件一律使用A4纸打印，不够的可另附页。

承诺书

本单位承诺，在申请辽宁省建筑施工企业安全生产标准化考评中所提交的资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：

□优良□合格□不合格

法定代表人签字：

单位盖章：

年月日

一、建筑施工企业基本情况

企业名称

企业地址

邮政编码

工商注册地

营业执照

注册号

经济类型

设立时间

联系人

职务

手机号码

电话

传真

电子邮箱

安全生产许可证编号

企业资质

等级及批

准时间

证书编号

主项：

增项：

企业法定代