第8讲 伤寒28-29条资料.docVIP

第8讲伤寒28-29条

大家好，又到讲课时间了，今天开始讲第28条。

第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

本条讨论的是水郁病的证治。本条争议颇大，《医宗金鉴》把桂枝去桂加茯苓白术汤改成桂枝去芍加茯苓白术汤了。柯韵伯、陈修园则维持原意，主张按原意去桂枝加茯苓、白术。成无己则模棱两可，既不去桂也不去芍，而是提出用桂枝汤原方加茯苓白术为宜。后世医家对这条还是争论不休，当代的刘度舟、郝万山就认为遵原文去桂正确，而胡希恕则认为应该去芍。

我们先不管这些，还是自己分析吧。本条一开始就说服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利。注意这个“仍”字，意思就是在没有服桂枝汤，或下之前，这些症状就存在。因为有翕翕发热，就误以为是桂枝汤证，因为有心下微满痛，就误以为是可下之证。可桂枝汤也服了，下也下之了，原有症状还没有改善，这是为什么呢？因为这既不是可以用桂枝汤治疗的表证，也不是可以用下法治疗的里证，而是水热互结的水郁之证。

怎么知道是水热互结的水郁呢？因为从上面症状可以看出，小便不利、无汗说明水气既不可以外越，也不可以下利，这就是湿无出路，湿无出路郁而发热则翕翕发热，水湿郁于经络则头项强痛，水湿郁于心下则心下微满痛。那这病怎么治疗呢，就用桂枝去桂加茯苓白术汤主之。因为这病的主要矛盾就是水热互结，用桂枝去桂加茯苓白术汤既能滋阴去热，又能利小便，只要小便利，湿有去路，则诸证自愈。所以桂枝去桂加茯苓白术汤方后也注有：小便利，则愈。

我们看看桂枝去桂加茯苓白术汤这个方吧。

芍药（三两）?甘草（二两）?生姜（切）?白朮?茯苓（各三两）?大枣（十二枚，擘）

右六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白朮。

方中芍药甘草既能疏肝利水而治心下满，又能酸甘化阴而治翕翕发热。芍药配茯苓利尿，茯苓白术健脾利湿，姜枣调和营卫，全方配伍共凑健脾胃、利水湿，调营卫之功。

案例：

某，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。服表药无汗，反烦，六脉洪数。服桂枝去桂加茯苓白朮汤，一服而愈。

本案头项强痛，服解表药无效，知非表证。观其有小便不利一症，又见心下满，则为水气内停之候。盖水邪内停于膀胱，郁遏其经脉中阳气，阳遏而经脉不利，故可见头项强痛、身疼等外证，看似表证而实非表证。水凝气结，里气不和，则见心下满等里证，似里实而也并非里实。所以本证汗下皆不宜用，当用利小便之法，而使经气外达则愈。

本案反烦、六脉洪数均是服表药无汗所致，这和前面我讲的第24条、第25条的机理也是一致的。

第29条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重（重复）发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

本条讨论的是伤寒兼虚而误汗而所致的变证以及随证所治的方法。这条即长又复杂，不好理解，我们慢慢看。

伤寒，脉浮，自汗出，微恶寒，这显然就是桂枝汤证，用桂枝汤治疗不为误，但此处却多了小便数、心烦、脚挛急，这就不可以用桂枝汤了。原因就是小便数，小便数的原因则是阳虚不敛阴，小便数又可致阴虚，阴虚阳扰则心烦，阴虚不养筋则挛急。这和我们前面讲的第20条大致也是一致的，只不过第20条小便难，阴伤了，此条则是小便数，可以致阴伤。治疗方法则是完全一样的，都可以用桂枝加附子汤阴阳兼顾，固阳护阴。这时如果单用桂枝汤治疗，则为误。服后则虚者更虚，会出显四肢厥冷的阳虚之象。咽干、烦躁则为虚阳上浮，吐逆显然是阴寒格阳。这时再加上前面的脚挛急等症状，病情就更复杂了，阴阳俱虚了。但总的来说还是以阳虚为主。有形之阴难以骤补，无形之阳所当急固，所以急以甘草干姜汤回阳，阳回后再用芍药甘草汤滋其阴。如果病情进一步加重，伤到胃阴，则以调胃承气汤治之。伤到肾阳，则以四逆汤治之。这都是举例而言，这也是前面所讲的：观其脉证，知犯何逆，随证治之，的具体应用。

甘草干姜汤

甘草（四两，炙）?干姜（二两）。右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

本方为理中之半，辛甘化阳，主要用于扶脾胃之阳，也可以治疗肺寒。

案例：

王男，52岁。昨日下午开始眩晕欲吐，服清眩丸末愈。今脉迟（47次／分），舌淡欲吐，口不渴，无热（36。5C），不怕冷。诊为寒证，治以温散，投甘草干姜汤：甘草9克，于姜9克，煎汤温服1剂。次日复诊，眩晕止，欲吐停，脉67次／分方1剂，后末复发。

案例2：男，43岁。患消渴，前医诊为中阳失运，下焦阳虚，以温补脾肾法，用理中加味及金匮肾气九不效，反觉中满纳呆。今诊见口渴