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心血管疾病防治问卷调查模板

尊敬的受访者：

您好！为了更好地了解当前人群心血管健康状况及相关防治知识的普及情况，我们特组织本次问卷调查。本问卷旨在收集您对心血管疾病防治的认知、行为习惯以及健康需求等信息，所得结果将有助于我们制定更具针对性的健康促进策略。

本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。您的真实回答对我们至关重要，恳请您根据自身实际情况填写。预计完成时间约为十分钟。感谢您的支持与合作！

第一部分：基本信息

1.您的性别：

*□男

*□女

2.您的年龄：

*□18-30岁

*□31-45岁

*□46-60岁

*□61-75岁

*□75岁以上

3.您的最高学历：

*□小学及以下

*□初中

*□高中/中专/技校

*□大专

*□本科及以上

4.您的职业类型（可多选）：

*□机关/事业单位工作人员

*□企业职工

*□专业技术人员（如医生、教师、工程师等）

*□商业/服务业人员

*□个体经营者

*□离退休人员

*□学生

*□无业/待业

*□其他（请注明）：_________

第二部分：健康状况与疾病史

5.您是否曾被医生明确诊断患有以下疾病？（可多选，如无请选“无”）

*□高血压

*□冠心病（心绞痛、心肌梗死等）

*□脑卒中（中风）

*□心房颤动或其他心律失常

*□心力衰竭

*□高血脂（血脂异常）

*□糖尿病

*□无上述疾病

6.如果您患有上述疾病（高血压、冠心病等），您的患病时长大约是？

*□半年以内

*□半年至1年

*□1年至3年

*□3年至5年

*□5年以上

*□未患上述疾病（请跳过此题）

7.您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人患有心血管疾病（如高血压、冠心病、脑卒中、先天性心脏病等）？

*□无

*□父亲有

*□母亲有

*□兄弟姐妹有

*□子女有

*□多人有

第三部分：生活方式与行为习惯

8.您平均每周进行体育锻炼的频率是？

*□几乎不锻炼（每周少于1次）

*□1-2次

*□3-4次

*□5次及以上

9.您每次体育锻炼（如快走、跑步、游泳、球类运动等）通常能持续多长时间？

*□不锻炼（请跳过此题）

*□不足30分钟

*□30分钟至1小时

*□1小时至1.5小时

*□1.5小时以上

10.您日常饮食中，口味偏向？

*□清淡（少油少盐少糖）

*□适中

*□偏咸

*□偏油腻

*□偏甜

11.您平均每天摄入新鲜蔬菜和水果的情况？

*蔬菜：□几乎不吃□100克以下□100-300克□300-500克□500克以上

*水果：□几乎不吃□100克以下□100-200克□200-350克□350克以上

12.您是否吸烟？

*□从不吸烟

*□已戒烟（戒烟时长：____年/月）

*□偶尔吸烟（每周少于1次）

*□经常吸烟（每周1次及以上）

*（若目前吸烟，平均每天吸烟____支，烟龄____年）

13.您是否饮酒？

*□从不饮酒

*□偶尔饮酒（如节假日、社交场合）

*□经常饮酒（每周至少1次）

*（若饮酒，主要饮用类型：□白酒□啤酒□红酒/葡萄酒□黄酒□其他________）

*（若经常饮酒，平均每次饮酒量相当于白酒____两/啤酒____瓶/红酒____杯）

14.您平均每天的睡眠时间大约是？

*□少于5小时

*□5-6小时

*□6-7小时

*□7-8小时

*□8小时以上

15.您认为自己的体重状况如何？

*□偏瘦

*□正常

*□超重

*□肥胖

16.您是否经常感到精神紧张、焦虑或压力较大？

*□从不或偶尔

*□有时

*□经常

*□总是

第四部分：医疗卫生服务利用与健康素养

17.您是否定期进行健康体检？

*□每年一次及以上

*□每1-2年一次

*□每3-5年一次

*□很少体检

*□从未体检

18.您是否了解自己的血压、血糖、血脂（胆固醇）水平？

*血压：□完全不了解□大概知道范围□准确知道最近测量值

*血