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慢性呼吸系统疾病患者健康评估

一、个人基本信息

姓名：

年龄：

性别：

身高：

体重：

电话：

地址：

病史编号：

二、主诉及病史

1.主诉：

2.既往病史：

-久咳不止

-咳痰量增多

-呼吸困难加剧

-反复发作的呼吸道感染

-响亮的喘息声

-胸闷气急

-长期吸烟史

三、呼吸系统症状评估

1.咳嗽：

-咳嗽性质：________________

-咳嗽频度：________________

-咳嗽时长：________________

-咳嗽受诱因：________________

2.咳痰：

-咳痰性质：________________

-咳痰颜色：________________

-咳痰量：________________

-咳痰持续时间：________________

3.呼吸困难：

-呼吸困难程度：________________

-呼吸困难改变频率：________________

-呼吸困难加重因素：________________

4.喘息：

-喘息持续时间：________________

-喘息严重程度：________________

-喘息出现频率：________________

5.其他呼吸相关症状：

-反复呼吸道感染：________________

-胸闷气急：________________

-气短：________________

四、体格检查

1.体温：

2.血压：

3.呼吸频率：

4.心率：

5.皮肤状态：

6.一般状况评估：

-意识状态：________________

-精神状态：________________

-情绪状态：________________

7.颈部淋巴结：

8.胸廓评估：

-呼吸节律：________________

-呼吸努力：________________

-胸廓畸形：________________

9.胸部听诊：

-哮鸣音：________________

-干湿性啰音：________________

-肺野呼吸音：________________

-后背部呼吸音：________________

10.心脏听诊：

-心率：________________

-心音强度：________________

-心音节律：________________

-杂音：________________

11.肌力评估：

12.口唇颜色：

13.氧饱和度：

14.手足指端是否发绀：

15.年龄相关指标：

-身高评估：________________

-体重评估：________________

-腰围评估：________________

五、辅助检查

1.胸部X光片或CT：

2.有创或无创呼吸功能检查：

3.动脉血气分析：

4.血常规、尿常规：

5.血液生化指标：

6.气体分析：

7.肺功能检查：

8.心电图：

9.24小时动态心电图：

10.睡眠多导睡眠图评估：

11.结核菌素试验：

六、诊断及建议

1.临床诊断：

2.辅助检查结果：

3.针对性建议及治疗计划：

以上为慢性呼吸系统疾病患者健康评估表格，提供准确的信息以便医生进行评估和辅助诊断。请您填写完整并尽量提供详细的症状和病史描述。如有任何疑问或需要进一步咨询，请及时与医生联系。