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颅内血管造影

颅内血管造影体检表格

受检者信息:

姓名:

年龄:

性别:

联系方式:

基本信息:

身高:

体重:

血压:

心率:

呼吸频率:

病史及症状描述:

受检者过去是否曾经进行过颅内血管造影检查?:

如有，请提供具体时间和结果:

受检者是否有以下病史或症状（请勾选相应选项）:

-高血压

-糖尿病

-冠心病

-心肌梗死

-脑中风

-头痛

-头晕

-视力模糊

-头部损伤

-颈部疼痛

-面部抽搐

-视觉障碍

-语言障碍

-其他（请注明）:

术前准备:

-通知受检者禁食禁水的时间和方式

-了解受检者的过敏史和药物过敏情况

-安排受检者的家属或朋友陪同

-提供必要的术前指导和解释

术中操作及监测:

-使用的造影剂名称:

-造影剂使用前的稀释和注射方式:

-监测受检者的血压、血氧饱和度等生命体征情况

-解释造影剂注射过程中可能出现的短暂不适和风险

术后护理和注意事项:

-监测受检者的血压、体温、血氧饱和度等生命体征情况

-安排受检者在特定时间内规定的恢复室或特殊监护单位内休息

-注意观察受检者的皮肤状况，如出现红斑、瘙痒、水肿等异常情况应及时报告医护人员

-解释受检者术后可能的不适症状，如头痛、面部抽搐等，并告知处理方法

-给予受检者术后的饮食和活动建议

风险及并发症提示:

颅内血管造影是一种有一定风险的检查方法，以下是一些可能出现的并发症，请仔细阅读，并在明白时签字确认：

-颅内血管造影可能引发过敏反应，如药物过敏、皮肤过敏等

-注射造影剂可能导致肾功能异常

-造影剂可能导致甲状腺功能异常

-检查过程中可能出现少量出血或血肿

-随着导管的进退，可能出现血管损伤、囊破裂以及局部出血等

-急性脑血管意外、中风、脑梗死、血栓栓塞性疾病等

-其他风险和并发症（请注明）:

签字确认:

我已经阅读并理解上述风险及并发症提示，并同意进行颅内血管造影检查。我知道可以随时询问医护人员关于检查过程和可能的不适情况。我保证提供的信息是准确无误的。

受检者签字:

日期:

医生签字:

日期: