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泌尿生殖系统功能评估

泌尿生殖系统是人体的重要系统之一，对其功能进行评估可以帮助医生了解患者的健康状况。以下是泌尿生殖系统功能评估的相关表格。

泌尿生殖系统功能评估

患者信息

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

一、病史及主诉

1.主要症状及病史描述：

2.尿频：（是/否）次数：

3.尿急：（是/否）次数：

4.尿痛：（是/否）程度评分（0-10）：

5.尿血：（是/否）颜色：

6.尿潴留：（是/否）持续时间：

7.尿失禁：（是/否）频率：

二、泌尿系统检查

1.体格检查：

-腹部触诊：（正常/异常）

-腹股沟检查：（正常/异常）

-会阴检查：（正常/异常）

-前列腺检查：（男性适用，正常/异常）

-子宫检查：（女性适用，正常/异常）

2.尿液检查：

-尿常规：

颜色：

PH值：

透明度：

亚硝酸盐：（正常/异常）

白细胞：（正常/异常）

红细胞：（正常/异常）

蛋白质：（正常/异常）

葡萄糖：（正常/异常）

-尿培养及药敏试验：（是/否）

细菌种类：

药敏结果：

3.血液检查：

-血常规：

红细胞计数：

白细胞计数：

血小板计数：

-肾功能指标：

血清肌酐：

尿素氮：

尿酸：

血尿酸：

4.影像学检查：

-腹部超声波：（是/否）

-盆腔超声波：（女性适用，是/否）

-尿路造影：（是/否）

-经皮肾盂造影：（是/否）

-CT扫描：（是/否）

三、其他评估

1.疼痛评估：（疼痛部位、疼痛特点、疼痛程度评分）

2.尿流率测定：（男性适用，正常/异常）

3.尿潴留测定：（是/否）

4.尿动力学检查：（是/否）

5.前列腺特异抗原：（男性适用，正常/异常）

6.子宫颈涂片：（女性适用，正常/异常）

四、医生评估

1.诊断：

2.建议的治疗方案：

3.需要进一步检查或咨询的科室/医生：

请在以上表格中填写相关信息，并在对应的项目中勾选适用的答案。填写表格时应务必提供准确的信息，以便医生进行合理的评估和诊断。注意，以上表格仅供参考，具体的检查项目和评估内容应根据医生的要求和患者的病情进行调整。