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重睑手术知情同意书

一、患者基本信息

1.姓名：[患者姓名]

2.性别：[患者性别]

3.年龄：[患者年龄]

4.联系方式：[患者电话号码]

5.身份证号：[患者身份证号码]

二、手术名称及目的

1.手术名称：重睑手术（双眼皮手术）

2.手术目的：通过手术方式，使上睑形成自然、美观的重睑形态，改善眼部外观，增强眼部的美感和神韵。

三、手术医生信息

1.主刀医生：[医生姓名]

2.医生资质：具备[相关资质证书名称]，拥有[X]年整形美容外科临床手术经验，擅长眼部整形手术。

3.助手医生：[助手医生姓名]

4.助手医生资质：具备[相关资质证书名称]，协助主刀医生进行手术操作，熟悉重睑手术流程。

四、手术风险及可能出现的并发症

1.术中风险

-出血：手术过程中可能会出现不同程度的出血，一般通过压迫止血、电凝止血等方法可以控制。但如果患者存在凝血功能障碍或术中损伤较大血管，可能导致出血难以控制，需要采取进一步的止血措施，甚至可能需要终止手术。

-感染：虽然手术在严格的无菌条件下进行，但仍有感染的风险。感染可能由手术环境、器械消毒不彻底或患者自身抵抗力低下等因素引起。一旦发生感染，可能会出现局部红肿、疼痛、发热等症状，需要使用抗生素进行治疗，严重时可能影响手术效果，延长恢复时间。

-麻醉意外：重睑手术一般采用局部麻醉，但极少数情况下可能会出现麻醉药物过敏、中毒、呼吸抑制等麻醉意外。麻醉医生会在术前对患者进行全面评估，采取相应的预防措施，但仍不能完全排除风险。

2.术后近期并发症

-肿胀、淤血：术后眼部会出现不同程度的肿胀和淤血，这是正常的生理反应，一般在术后1-2周逐渐消退。但如果肿胀、淤血严重，可能会影响患者的视力和外观，需要延长恢复时间。

-疼痛：术后患者可能会感到眼部疼痛，疼痛程度因人而异。一般可以通过口服止痛药物缓解，但如果疼痛剧烈或持续时间较长，可能提示存在其他问题，需要及时就医。

-伤口裂开：术后如果患者不注意护理，如用力揉眼、碰撞眼部等，可能导致伤口裂开。伤口裂开后需要及时进行处理，重新缝合伤口，否则可能会影响手术效果，留下明显的疤痕。

-双侧不对称：由于手术操作的误差或患者自身眼部条件的差异，术后可能会出现双侧重睑形态不对称的情况。轻度的不对称一般可以在术后3-6个月逐渐恢复，但如果不对称明显，可能需要再次手术进行修复。

3.术后远期并发症

-疤痕增生：手术切口愈合后可能会出现疤痕增生的情况，表现为切口处皮肤增厚、变硬、色素沉着等。疤痕增生的程度与患者的体质、手术切口的大小和方向等因素有关。一般在术后3-6个月疤痕会逐渐软化、变平，但少数患者可能会留下明显的疤痕，影响外观。

-重睑消失：随着时间的推移，部分患者的重睑可能会逐渐变浅或消失。这可能与手术方式选择不当、上睑皮肤松弛等因素有关。如果重睑消失，患者可以根据自身情况选择再次手术进行修复。

-上睑下垂：手术过程中如果损伤了上睑提肌或其支配神经，可能会导致上睑下垂，表现为上睑部分或全部不能抬起，影响视力和外观。上睑下垂一般需要再次手术进行修复，手术难度较大，恢复时间较长。

-干眼症：重睑手术可能会影响泪膜的稳定性，导致干眼症的发生。患者可能会出现眼部干涩、异物感、畏光、视力模糊等症状。干眼症需要长期使用人工泪液等药物进行治疗，同时注意用眼卫生，避免长时间使用电子设备。

五、手术替代方案

1.非手术方法：如使用双眼皮贴、双眼皮胶水等，可以暂时形成重睑效果，但这种方法只是暂时的，不能永久保持，而且长期使用可能会导致上睑皮肤松弛、过敏等问题。

2.其他手术方法：除了常见的切开法和埋线法重睑手术外，还有韩式三点法等手术方法。不同的手术方法有各自的优缺点和适应人群，医生会根据患者的眼部条件和需求，为患者推荐合适的手术方法。

六、手术费用及支付方式

1.手术费用：本次重睑手术的总费用为[X]元，其中包括手术费、麻醉费、材料费、药费等。具体费用明细如下：

-手术费：[X]元

-麻醉费：[X]元

-材料费：[X]元（如缝线、纱布等）

-药费：[X]元（如术后消炎药、止痛药等）

2.支付方式：患者可以选择以下支付方式：

-现金支付：患者在手术前将手术费用以现金形式支付给医院收费处。

-银行卡支付：患者可以使用借记卡或信用卡在医院收费处进行刷卡支付。

-网上支付：患者可以通过医院指定的网上支付平台进行支付，如微信支付、支付宝支付等。

七、术前注意事项

1.身体检查：患者在手术前需要进行全面的身体检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，以排除手